Boyun Agrilari Boyun Fitigi Agrisi

Boyun Ağrıları, Boyun Fıtığı Ağrısı

Boyun omurganın en hareketli bölümüdür. Boyun bölgesinin başı taşımanın yanında baş ile gövde arasında geçiş bölgesi olma görevi vardır. Boyun bölgesinin içinden beyinden çıkan sinirler ve omurilik ile beyine giden damarlar bulunmaktadır. Özellikle omu­rilik boyunda dar bir kanalda bulunmaktadır. Boyun bölgesinin üst kısmı az hareketli alt kısmı ise daha hareketlidir. Boyun böl­gesi 7 adet omurdan oluşur. Bu omurlar arasında disk denilen yastıcıklar bulunur. Bu yastıkcıklar ve boyun omurlarının özel yapıları sayesinde boyun değişik yönlere hareket edebilme yete­neği kazanmıştır. Ayrıca boyunda kemiklerin özel yapısı ve disk­lerin ön kısımlarının alçak olması nedeniyle hafif bir çukurluk bulunmaktadır. Hassas ve çok hareketli bir bölge olan boyun pek çok sebebe bağlı olarak etkilenebilir.

Boyun Ağrısı Nedenleri

1- Doğuştan olma şekil ve yapı bozuklukları
2- Travmalar, duruş bozuklukları, çevre faktörleri
3- Kireçlenmeler
4- Kas romatizması (fıbrozit)
5- Boyun fıtıkları
6- Ütihabi romatizmal hastalıklar
7- Enfeksiyonlar
8- Tümörler
9- Sinir ve damarların sıkışmaları
10- Metabolik hastalıklar
11- Sistemik hastalıklar 12-Yayılan ağrılar

Erişkin insanlar hayatlarının herhangi bir döneminde mutla­ka bir boyun ağrılı dönem geçirmişlerdir. Boyun ağrısı boyuna lo-kalize olabileceği gibi omuzlara, sırta veya kollara yayılabilir. Sa­nayide ve tarımda çalışan işlerde boyun ağrısı görülme ihtimali daha yüksektir. Boyun ve kol ağrısı olanların yaklaşık % 70'i 1 ay içinde düzelir. Yaklaşık 1/3'ü tekrarlar. Bel ağrısına kıyasla daha az görülmekle birlikte boyun ağrısının sakatlık yapma ihti­mali daha yüksektir.

Baş Boyun Ağrısı

1- Doğuştan olma yapı ve şekil bozuklukları:
Boyun bölgeside doğuştan bazı şekil bozuklukları olabilmek­tedir. Bu yapı ve şekil bozuklukları boyun kaslarında ve bağların­da zorlanmalara, boyun kemikleri arasındaki disklerde yüklen­melere yol açarak boyun bölgesinin hareketliliğini azaltır. Sonuç­ta günlük yaşamda boyun zorlanmaması gerekirken zorlanarak incinir ve boyun ağrıları ortaya çıkar. Hatta orta dereceli zorlan­malarda boyun fıtıkları gelişebilmektedir. Bu şekil bozuklukları bazen kollara giden damar ve sinirlerinde sıkışmasına yol açabi­lir. Hastalık doğuştan olmakla birlikte şekil bozuklukları genellikle ileri yaşlarda kemik ve kaslar yaşlandıkça çoğu zaman belirti vermektedirler.

2- Travmalar, duruş bozuklukları ve çevre faktörleri:
Boyun bölgesine yönelik darbeler, düşme, delici ve kesici bı­çakla yaralanmalar boyundaki kaslarda, bağlarda, sinirlerde, da­larlarda, veya kemik ve disklerde hafif veya orta dereceli zede­lenmelere yol açar. Bu zedelenmenin ağırlığına göre boyun bölge­sinde lokal veya kollara, sırta yayılan ağrılar ortaya çıkar.

Günlük hayatta sıklıkla dikkat etmediğimiz oturma, ayakta durma ve yürüme gibi faaliyetlerimiz esnasında boyun bölgesi zorlanmaktadır. Özellikle uygun olmayan pozisyonlarda uzun sü­re oturma, çalışma, biçimsiz bir pozisyonda uzun süre uyuma, öne eğik uzun süre çalışma gibi faaliyetlerden sonra boyun bölge­sinde ağrılar ortaya çıkabilir.
Ayrıca olumsuz çevre faktörleri diyebileceğimiz soğuk, rutu­bet, nem ve rüzgar gibi nedenlerde boyun kaslarında sertleşmele­re yol açarak ağrıya neden olurlar.

Boyunda Ağrı

3- Kireçlenmeler
Boyun kireçlenmesi, ileri yaşlarda beklenilen kaçınılmaz bir olaydır. Boyun bölgesini oluşturan kemikler, diskler ve bağların dejenere olması sonucu ortaya çıkan kireçlenmede damar ve si­nirler etkilenebilmektedir. Disklerde incelme, boyun kemiklerinde yeni kemik çıkıntılarının oluşması, kaslarda sertleşme ve elastiki­yetlerinin azalması boyun kireçlenmesinin belirtileridir.

Yaşlılık yanında, günlük hayatın stres ve gerginlikleri, aşıı tekrarlayan ve zorlayıcı boyun hareketleri, boyuna yönelik küçük ve büyük travmalar boyundaki disklerin yapısını bozarak dejene­rasyona yol açarlar. Kalıtımla ilgili bazı faktörler ve geçirilen bazı iltihabi hastalıklarda disklerin dejenere olmasına yol açan neden­lerdir. Doğuştan olma boyun şekil bozuklukları da kireçlenmeye sebep olabilir. Özellikle boyun kemiklerinin altta olan 5. ve 6. ke­miklerinde kireçlenme daha sık görülür. 50 yaşın üzerindeki kişi­lerden boyun kireçlenmesi olmayan hemen hemen yok gibidir. Ancak çoğu zaman kireçlenme herhangi bir belirti vermez. Olayın üzerine binen ikinci bir olay (üşütme, cereyanda kalma, stres vb.) kireçlenme olan eklemde ağrıya yol açar. Boyun kireçlenmesinin klinik belirtileri kireçlenmenin olduğu kemik bölgesine, kireçlen­menin ağırlığına, hastanın yaşına ve psikolojik durumuna göre değişebilir.
En sık rastlanılan belirtiler boyunda ağrı, boyun kaslarında sertleşme ve zayıflama, boyun hareketlerinde sınırlılık, boyun bölgesinde hassasiyettir. Eğer kola giden sinirlerde sıkışma olu­şursa kollarda uyuşma, karıncalanma, kuvvetsizlik ve incelme gi­bi belirtiler ilave olur. Bazen de beyine giden damarların boyunda kireçlenme nedeniyle sıkışması dolayısıyla baş dönmesi, yutma güçlüğü, kulak çınlaması, baş ağrısı, bulanık görme gibi değişik belirtiler ortaya çıkabilir.

4- Kas romatizması (Fibrozit):
Boyun bölgesindeki kaslarda sertleşme, spazm ve hassasi­yetle karakterize olan kas romatizması özellikle orta yaştaki ka­dınlarda görülür. Gergin, hassas ve çalışan kadınlar daha sık et­kilenir. Gergin kişilerde mevcut olan kas gerginliğine ilave olan yeni bir stres, soğuk, yorgunluk gibi ilave faktör kaslardaki ger­ginliği daha da artırarak kas sertleşmesini ağrı oluşturacak sevi­yeye getirir. Muayenede boyun bölgesinde üzleşme, kaslarda sertleşme ve hassasiyet, boyun hareketlerinde değişik yönlere ve değişik derecelerde sınırlanma ile kollarda uyuşma gibi belirtilere rastlanır. Hastalar şikayetlerinin soğuk, stres ve yorgunlukla art­tığını, masaj, sıcak ve egzersizle azaldığını ifade ederler. Çoğu zaman bu kişilerde psikolojik sorunlar ve bazen de depresyon tespit edilir.

e- Boyun fıtıkları, Boyun Fıtığı Ağrısı

Boyunda özellikle alt kemiklerin arasında boyun fıtıkları gelişmektedir. Fıtıklaşma boyun kemiklerinin arasındaki disk de­nilen yastıkçıkların arkaya ve yana doğru taşması demektir. Bo­yun fıtıkları yaşlılığa bağlı olabilir. Bazen ters bir hareketle veya boyuna yönelik bir darbeden sonra (trafik kazası vb.) gelişebilir. Boyun fıtığı her zaman klinik belirti vermez. Bazen tesadüfen çe­kilen filmlerden sonra boyun fıtığı görülebilir. Hafif fıtıklar nor-°»al Alimlerde görülmeyebilir.

Boyun fıtığının belirtileri fıtığın ciddiyeti ile her zaman pare-lellik göstermeyebilir. Boyun fıtığı olanlarda boyunda ağrı, boyu-nun bazı yönlere hareketinde sınırlanmalar, boyun hareketi esnasında kola yayılan ağrılar, kollarda tek veya çift taraflı uyuşma, karıncalanma, kuvvetsizlik gibi sinir sıkışma belirtileri ve öksür­me ve hapşırma ile boyunda veya kollara yayılan ağrılar gibi be­lirtiler vardır. Bu belirtilerin bir kısmı veya tamamı birlikte bulu­nur. Hasta çoğu zaman hastalığın başlangıcı olarak boynunu zor­ladığını veya ters bir hareket yaptığını hatırlar.

6- İltihabi (yangılı) romatizmal hastalıklar, Boyun Ağrı
Yangılı bazı romatizmal hastalıklar da boyun bölgesindeki yapıları etkileyebilir. Özellikle romatoid artrit ve çocuklarda görü­len romatoid artrit ile ankilozan spondilit boyun bölgesini etkile­yebilir. Bazen sadece boyunda ağrı, hassasiyet ve tutukluk ile kendini belli eden romatizmal hastalıklar bazen omurilikte sıkış­ma yaparak ciddi rahatsızlıklara hatta felçlere yol açabilmektedir.

7- Enfeksiyonlar:
Boyun bölgesinde yerleşen iltihaplanmalar da boyun ağrısı yapabilirler. İltihaplanma, kemikte, kaslarda, bağlarda sinirlerde veya omurilikte olabilir. Genellikle o bölgede ağrıyla birlikte şiş­lik, kızarıklık gibi iltihaplanma belirtileri yanında genel olarak ateş, halsizlik gibi belirtilerde vardır.
Ayrıca boğazdaki enfeksiyonlar (bademcik iltihabı, farenjit vb.) boyun ağrısı yapabilirler.

8- Tümörler:
Boyun bölgesine yerleşen iyi ve kötü huylu tümörlerde za­man zaman boyun ağrısı ile hekimin karşısına hastayı getirir. Tü­mörler genellikle yavaş ve ilerleyici bir seyir göstermeleri ile tanınırlar. Tümörler bazen boyundan başlayabilir. Bazen de başka bir bölgedeki kötü huylu tümör boyun bölgesine yayılabilir. Has­talığın klinik belirtileri tümörün cinsine ve yayılma derecesine bağlı olarak değişebilir. Özellikle ileri yaşlarda inatçı boyun ağrısı olanlarda tümör ihtimali unutulmamalıdır.

9- Sinir sıkışma hastalıkları:
Boyundan kola giden damar ve sinirler boyun bölgesinde sıkışabilir. Sıkışma nedeni doğuştan olabilen kemik ve kas şekil bozuklukları, yanlış kaynamış kırıklar, şiddetli kas spazmı, bazı meslekler veya sinir ve damarların şekil bozuklukları olabilir. Si­nir sıkışması olanlarda boyun bölgesinde ağrı ile birlikte kola ya­yılan ağrılar kolda uyuşma, kuvvetsizlik, damarda sıkışmışsa solukluk, morarma gibi belirtiler ortaya çıkar. Genellikle bazı hare­ketlerde hastaların şikayetleri daha da artar.

10- Metabolik hastalıklar ve boyun kol ağrıları
Bazı metabolik hastalıklar boyun ağrısı nedeni olabilir. Özel­likle ileri yaşlarda hanımlarda sık görülen osteoporoz denilen ke­mik zayıflığı boyun ağrısı yapabilir. Osteoporoza bağlı boyun ağ­rısı olanlar genellikle yaşlı hastalar olup boyun haretlerinde aşırı sınırlılık, ağrı ve boyun kaslarında sertleşme ile kendini belli ederler.

11 - Sistemik hastalıklar:
Bazı ateşli sistemik hastalıklarda tüm vücut gibi boyun böl­gesinde etkilenir ve boyun ağrısı ortaya çıkabilir. Ayrıca hipertan­siyon, hipotansiyon, uzun süreli uykusuzluk, gerginlik ve yor­gunluklar da boyun ağrısı yapabilirler.

12- Yayılan ağrılar, boyun kas ağrısı
Boyun ağrısının nedeni her zaman boyun bölgesi olmayabi­lir. Bazen boyuna komşu bölgelerin romatizmal ağrıları boyuna yayılabilir. Özellikle omuz ağrüarının bazıları, bazı iç organ has­talıkları (mide, safra kesesi vb.) ve kalp hastalıklarının ağrıları boyuna yayılabilir. Bu nedenle boyun ağrılı hastalarda mutlaka komşu bölgelerinde değerlendirilmeleri gerekir.

Boyun Ağrısı Tedavisi

Boyun ağrılarında tedavi bazı yönleri ile ortak olmakla birlikte sebeplere göre kısmen değişiklik gösterir. Tedavi prensipleri şöyledir.
a-Hastanın eğitimi: Boyun bölgesi özellikle stres ve gerginlikten çok etkilenir. Bu nedenle boyun ağrılı hastalarda hastanın hastalık konusunda bilgilendirilmesi ve ikna edilmesi çok önemli­dir. Hastanın kafasındaki sorulara cevap verilmesi gerekir. Hasta­nın rahatlaması gerginliğinin azaltılması ağrıları bariz bir şekilde azaltır. Hastanın hekime güveni sağlanır. Hastanın hekime gü­venmesi çok önemlidir.Zira hekime güvenmezse sık sık doktor değiştirerek tedavinin yarım kalmasına sebep olur.

b- İstirahat: Boyun ağrılı hastaların ağrılı dönemde kesin istirahatını sağlamak gerekir. İstirahat için en ideali yatak istirahatıdır. Böylece başın ağırlığı boyuna taşıtılmamış ve boyun hareket­leri bir süre sınırlanmış olur. Yatak istirahatı yapamayan hasta­larda boyun korsesi önerilir. Boyun korsesi çok uzun süre veril­memelidir. Yaklaşık 2-3 hafta çoğu zaman yeterlidir. Uzun süre boyun korsesi kullananlarda boyun kaslarında zayıflık, sertleşme ve psikolojik bağımlılık gelişmektedir.

c- Boyun Ağrısı İlaç tedavisi: Özellikle ağrılı dönemde yan etkisi olmayan romatizma ilaçları, ağrı kesici ve kas gevşetici ilaçlardan hastalar fayda görürler. Sıkıntı ve gerginlik giderici ilaçları çoğu zaman vermek gerekmektedir. Özellikle akut ve şiddetli ağrılı vakalarda 1-2 ampul kortizon benzeri ilaçlar kalçadan veya boyun bölgesine kaslar içine yapılırsa hastalar çok fayda görürler. Ancak hangi ilaç verilirse verilsin olabilecek yan etkiler konusunda mutlaka hastanın uyarılması gerekir.

d- Boyun Ağrısı Tutulması ve Fizik tedavi programı: Boyun ağrılarında fizik tedavi araçları oldukça etkilidir. Yüzeysel ve derin ısıtıcı araçlar, elektrik akımları, masaj ve egzersizler hem hastanın şikayetlerini giderir­ler hem de hastalığın tekrarlama ihtimalini azaltırlar. Çünkü bo­yun kaslarında genellikle uzun süren boyun ağrılarını takiben güçsüzlük gelişmektedir. Fizik tedavi ve egzersiz ile boyun kasla­rının güçlendirilmesi boyun ağrılarında çok önemlidir. Kaplıca önerilebilir.

e- Cerrahi tedavi: Tedavilere cevap vermeyen boyun ağrıla­rında gerekirse cerrahi girişim yapılarak mevcut rahatsızlık gide­rilir.

Omuz Agrilari Boyun Omuz Agrisi

Omuz Ağrıları, Boyun Omuz Ağrısı

Omuz günlük hayatta çok kullanılan ve darbelere, zorlanma­larla karşı karşıya kalan bir eklemdir. Özellikle sağ taraf sola kı­yasla bazı tür romatizmal hastalıklara karşı hasas olup daha ko­lay etkilenmektedir. Omuz ağrısı yapan sebepler çok çeşitlidir.

Omuz ağrısı nedenleri:

1- Omuzdaki tendonlann (Kirişlerin) romatizmaları.
Omuz eklemi tarafında omuza hareket yaptıran kas ve bunla­rın kirişleri bulunmaktadır. Bu kirişler zaman zaman tekrarlayan hareketlerden dolayı veya darbeler, bazı romatizmal hastalıklar, şeker hastalığı gibi sebeplere bağlı olarak rahatsızlanmakta ve yangı ortaya çıkmaktadır. Olay ilerlerse bu kirişlerde kireçlenme dahi oluşmaktadır. Özellikle ağır ve yorucu işlerde çalışan ve ko­lunu kullananlarda bu kirişler daha sık etkilenmektedirler. Kiriş­lerin romatizmalarında omuzda hassasiyet ve özellikle hasta kiri­şin yaptırdığı bazı omuz hareketlerinde ağrı söz konusudur.

Tendon romatizmalarının tedavisi; istirahat, ilaçlar, fizik te­davi, lokal enjeksiyon ve sistemik bir hastalığa bağlı ise sistemik hastalığın tedavisi şeklindedir.

Sol Omuz Ağrısı

2- Biseps kasının ve tendonunun yangılanması: Yine tekrar­layan hareketler başta olmak üzere bazı romatizmal hastalıklara bağlı olarak biseps kasının kendisi ve kirişinde yangılanma olabi­lir. Özellikle kolun zorlanarak bükülmesinde hasta ağrı tarif eder.

3- Donuk omuz (Frozen shoulder): Herhangi bir nedenle omuz ekleminin uzun bir süre hareketsiz bırakılması ile gelişen omuz ekleminin etrafındaki kapsülün sertleşmesi ve omuz hare­ketlerinde ağrı ve sınırlılık ile karakterize bir rahatsızlıktır. Özel­likle omuz hareketsiz bırakılırsa omuzdaki kapsül sertleşir. Omuz etrafındaki kaslar zayıflar, sertleşir. Hastalığın ileri dönemlerinde omuz kemikleri de zayıflar.

Donuk omuza yol açan nedenler içinde omuza yönelik ciddi ve tekrarlayan hafif travmalar, omuz ekleminin romatizmal hastalıkları, gut ve şeker hastalığı, omuz ekleminin iltihabi hastalık­ları, akciğer tümörleri, kalp hastalıkları, meme kanserleri, felçler ve depresyon sayılabilir. Omuz Sırt Ağrısı.

Hasta omzunda hafif bir ağrı olduğunu omzunu dinlendir­mek için hareket ettirmediğini bir iki hafta sonra omuz ağrısının çok arttığını hatta omzunu hareket ettiremediğini söyler.
Donuk omuzun tedavisi mümkündür, sabırlı olmak gerekir.

Hastaya ağrılı dönemde ağrı kesici ve antiromatizmal ilaçlar verilir. Gerekirse omuz eklemine kortizon ve lokal anestezik ihti­va eden ilaçlar enjekte edilir. Fizik tedavi programı uygulanır. De­rin ısıtıcı araçlar omuz eklemi kapsülünü yumuşatarak gevşetir. Daha sonra eklemi zorlayıcı egzersizler uygulanarak eklem hare­ketleri açılır. İnatçı vakalarda ameliyatla omuz eklemindeki sertlik giderilir. Koruyucu olarak ta eklemin sebep ne olursa olsun ağrılı dönemlerde istirahat ettirilirken bile günde birkaç kez hafif hafif hareket ettirilmesi gerektiği mutlaka söylenmelidir.

4- Fibrozit (kas romatizması): Özellikle 25–30 yaşları arasın­da ve çalışan bayanlarda (sekreter vb.) omuzda kas romatizması sık görülür. Bu hastalar çoğu zaman gergin ve telaşlı kişilerdir. Muayenede omuz eklemi etrafındaki kaslarda sertleşme ve hassa­siyet bulunur. Omuz hareketleri azalmıştır. Omuzdan başka diğer kaslarda da çoğu zaman hasta ağrısı olduğunu söyler.

5- Romatizmal hastalıklar: Yangılı romatizmal hastalıkların hemen hepsi omuz eklemini etkileyebilirler. Yangılı hastalıkların etkilediği omuz ekleminde ağrı, şişlik, hassasiyet ve hareket sı­nırlılığı vardır.
Tedavi, genel romatizmal hastalığın tedavisi şeklindedir.

6- Travmalar ve Omuz Ağrısı için: Omuz eklemine yönelik sporla ilgili veya düş­me, kaza şeklindeki darbeler omuz eklemi bütünlüğünü değişik derecelerde bozarak omuzda ağrıya yol açar. Darbenin ağırlığına göre omuz ekleminde kemikler, kaslar, bağlar, kıkırdak veya ek­lemin diğer dokuları zedelenebilir. Ortopedistlerinde yardımıyla incinen eklem dokusu tamir edilir. Daha sonraki dönemde ise fizik tedavi programı ile eklem eski hareketliliğine kavuşturulur.

7- Doğuştan olma yapı ve şekil bozuklukları: Diğer eklemler­de olduğu gibi omuz bölgesinde de doğuştan olma yapı ve şekil bozuklukları olabilmektedir. Bu yapı bozuklukları değişik şekil­lerde omuzda rahatsızlığa yol açarlar. Tedavi esas nedenin gide­rilmesine yöneliktir.

8- Enfeksiyonlar ve tümörler ve omuz eklem ağrısı: Omuz bölgesinde zaman zaman enfeksiyonlar gelişebilmektedir. Enfeksiyon omuzda yerleştiği za­man hastada bazı sistemik belirtilerde olduğu için tanısı kolay olur.

İyi huylu ve kötü huylu tümörlerde zaman zaman omuz ekle­minde görülebilir. Kötü huylu tümörler omuzdan kaynaklanabilir veya başka bir yerdeki tümörden yayılmış olabilir.
Tedavi cerrahi ve ilaç tedavisi şeklindedir. Daha sonra da omuzun hareketlerini artırmak için fizik tedavi yapılır.

9- Yayılan ağrılar: Boyun bölgesinin ağrılı hastalıkları ve ba­zı iç organ hastalıklarının ağrıları omuza yayılabilir. Özellikle kalp ağrıları sol omuza vurabilir,. Akciğer tümörleri, mide ve ye­mek borusu hastalıkları ve bazı sinir hastalıklarının ağrıları omu­za yayılabilir. Tedavi esas sebebe yöneliktir.

Dirsek Agrilari Kol Dirsek Agrisi

Dirsek ağrıları, Kol Dirsek Ağrısı

Dirsek ağrısı yapan romatizmal hastalıklar şunlardır.

1- Romatizmal hastalıklar: Özellikle romatoid artrit, ateşli ro­matizma ve gut dirsek eklemini etkileyebilir.

2- Dirsek kireçlenmesi: İleri yaşlarda ve sağ tarafta dirsek kireçlenmesi görülebilir. Özellikle tekrarlayan dirseğe yönelik travmalar sonucu kireçlenme gelişir.

3- Dirseğe yönelik darbeler: Darbenin ağırlığına göre dirsek ekleminin yapısını bozarak eklemde ağrıya yol açarlar.

Dirsekte Ağrı

4- Tendinit ve bursitler: Dirsekteki kirişler ve bursa denilen keseciklerde zaman zaman yangılama meydana gelebilmektedir.
Pratikte en sık görülen dirsek ağrısı nedeni tendinizlerdir. Dirse­ğin belli hareketlerinde hasta ağrı tarif eder. Eklemde hassasiyet vardır.

5- Sinir sıkışmaları: Ellere giden sinirler bazen dirsekte sıkı­şarak ele yayılan ağrılara neden olabilirler.

6- Dirsek tüberkülozu: Bazı enfeksiyonlar ve tüberküloz (ve­rem) dirsek ekleminde ağrıya neden olabilir.

7- Doğuştan olma hastalıklar: Doğuştan olma bazı hastalık­larda dirsekte ağrı nedeni olabilirler. Dirseğin tekrarlayan çıkığı, miyozitis ossifıkans, gibi hastalıklar doğuştan veya sonradan ola­bilir ve dirsekte ağrıya yol açarlar.

Dirsek ağrısı tedavisi:

Hastalığın kesin nedeni ortaya konulduktan sonra tedaviye başlanır. Bazen boyun ve omuz ağrılarında dirseğe yayılabildiğini unutmamak gerekir. Ağrılı dönemde eklem dinlendirilir. An­cak mutlaka istirahat süresi içinde ekleme pasif zorlayıcı olmayan hareketler yaptırılmalıdır. Romatizma ilaçları ve ağrı kesiciler ve­rilir. Lokal enjeksiyon oldukça faydalıdır. Fizik tedavi araçları kullanılır. Özellikle tendinit ve kireçlenmelerde derin ısıtıcılar fay­da verirler.

El Agrilari ve El Bilek Agrisi

El Bileği ve El Ağrıları

Elde ağrı yapan hastalıklar dirsek ağrısı yapan hastalıklara benzerler.
1- Eldeki tendonların yangılanmaları,
2- Romatizmal hastalıklar
3- Kireçlenmeler
4- Travmalar
5- Doğuştan veya sonradan olma şekil bozuklukları
6- Sinir sıkışma rahatsızlıkları
7- Enfeksiyonlar ve tümörler
8- Damar hastalıkları

Bilekte Ağrı

Eldeki tendonlarda tendinit denilen yangılanmalara sık olma­makla birlikte rastlanır. Bazı romatizmal hastalıklar el bileği ve el eklemlerini etkilemektedirler. Özellikle romatoid artrit birinci ola­rak el ve el parmaklarını etkilemektedir.

Elde başparmakta kireçlenme görülebilir. Ayrıca ileri yaşlarda parmak eklemlerinde hafif şişliklerle karakterize kireçlenmeler görülebilir. Parmak eklemlerindeki kireçlenmelerin ağrıdan ziyade estetik açıdan kişiyi rahatsız etmesi söz konusudur.

El Parmak Ağrısı

Ele giden sinirler içinde en sık olarak sıkışan 1. ve 2. parma­ğa giden sinirin sıkışmasıdır. Bu sinir bilekte sıkışarak elde uyuş­ma, karıncalanma ve kuvvetsizlik gibi belirtilere yol açar.
El ve el bileği günlük hayatta sık sık darbelerle zedelenebilir. Darbeler elde değişik derecelerde rahatsızlık ve ağrıya yol açarlar.

Elde zaman zaman iltihaplanma ve tümör gelişmesi de görü­lebilir. Ayrıca el damarlarının ya sistemik bir hastalığa bağlı ola­rak ya da lokal olarak etkilenmesi sonucu damar hastalıklarına bağlı ağrılar görülebilir.

El ve bilek ağrılarıda tedavi, esas hastalığa yönelik olmalıdır. Elin tendinit ve kireçlenmelerinde ilaç ve fizik tedavi önerilir. Tü­mörler ameliyatla çıkarılır. Damar hastalıklarında da damar ge­nişletici ilaçlar tavsiye edilir.

Bel ve Sirt Agrilari Tedavisi

Bel ve Sırt Ağrıları

Bel ağrısı oldukça sık görülen ve önemli miktarlarda iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açan bir rahatsızlıktır. Toplumda orta­lama her yüz kişiden sekseni hayatlarının herhangi bir dönemin­de bu problemle karşılaşır. Bu kadar sık karşılaşılan bel ağrısının nedenleri de oldukça fazla ve karışıktır. Aşağıda bel ağrısı yapan önemli nedenler sunulmaktadır.

Sırt Ağrısı Nedenleri

1- Omurganın doğumsal şekil ve yapı bozuklukları
2- Bel zorlanmaları
3- Bel fıtıkları (disk hernileri)
4- Bel kireçlenmeleri
5- Kemik erimesi (osteoporoz)
6- Yangılı romatizmal hastalıklar
7- Omurganın iltihabi hastalıkları
8- Tümörler
9- Mekanik bel ağrıları
10- İç organlardan yayılan ağrılar
11- Omurganın kırık çıkık ve kaymaları
12- Psikolojik bel ağrıları
13- Nadir görülen bel ağrısı nedenleri

Sırtta Ağrı

1- Omurganın doğuştan olma yapı ve şekil bozuklukları: Lumbalizasyon: Normalde insanların bel bölgesinde 5 tane olması gereken omur kemiklerinin bir tane fazla yani 6 tane ol­ması demektir.

Sakralizasyon: Bel omurlarının 4 tane olması demektir.
Spina bifîda: Omur kemiklerinden birinde orta kısımda kemik açıklığı olması demektir.
Bu üç durumda rahatsızlık doğumsal olmasına rağmen belir­tiler yaklaşık 20 yaş civarında ortaya çıkar. Bu kişilerde yorgun­lukla, özellikle öne eğik pozisyonda iş yaptıktan sonra doğrulma esnasında bel ağrısı görülür. Ağrı istirahatla azalır. Bazen kalça bölgesindeki kaba etlere yaydan künt bir ağrı şeklinde de görüle­bilir.
Bunlardan başka daha nadir görülen bazı doğumsal bozuk­luklar vardır. Bunlar içinde omurlarda ve omurlar arası eklemlerde şekil bozuklukları, omurların yarı kısmının hiç oluşmaması, iki omur kemiğinin birbiriyle bitişik olması sayılabilir. Bu şekil bozuklukları da bel ağrısına sebep olabilir. Omurlar arasındaki ek­lemlerdeki şekil bozuklukları özellikle arkaya eğilince bel ağrısına sebep olurlar.

2- Bel zorlanmaları ve Bel Sırt ağrıları

Bel bölgesinde bulunan yumuşak doku denilen kaslar, bağlar kas kirişleri veya bunların kemiklere yapıştıkları bölgelerde genellikle ağır kaldırma, ani hazırlıksız bir harekette bulunma ve-ya yüksekten düşme sonucu meydana gelen incinme ve zorlan­malardır. Zorlanma sonucu kas liflerinde kopma, kas içine kana­ma, kas kirişlerinde ufak kopmalar olabilir. Bel zorlaması sonucu ortaya çıkan bel ağrıları genellikle başka bölgeye yayılmaz. İstira­hat, ilaç veya fizik tedavi ile birkaç günde düzelir.

3- Bel fıtıkları (Disk hernileri): Sol sırt ağrısı

Daha çok genç insanlarda ve genellikle ağır bir yük kaldırma veya hafif bir yükü ani kaldırma sonucu meydana gelir. Olay omur kemiği arasında bulunan, omurlara hareket imkanı veren, bele binen ağırlığı taşıma görevi gören, yani bir çeşit yastık göre­vi yapan diskin dışarı doğru taşmasıdır.

Az veya çok dışarı doru fırlayan disk belden çıkıp bacağa gi­den sinirleri sıkıştırabilir. Hastalarda bel ağrısı ve bacağa yayılan ağrıya yol açar.
Bel-bacak ağrısı oturmakla, ayakta durmakla, yürümekle, öksürmekle, hapşırmakla ve ıkınmakla artar, yatıp dinlenmekle azalır. Ağrı ile birlikte bacaklarda genellikle tek taraflı olmak üze­re uyuşma, karıncalanma, kuvvetsizlik, refleks kaybı ve incelme­ler görülebilir. Bel fıtıkları kronikleşirse bazı hastalarda bel ağrısı ortadan kaybolabilir veya azalabilir. Ancak kalçanın içinden to­puğa kadar yaydan ağrı devam edebilir.. Bel fıtığı olan hastalar ufak bir bel zorlanmasını veya ağır bir ev işini takiben bellerinde-ki ağrının arttığından ve bacaklarına yaydıklarından bahseder­ler. Yıllar boyu süren ara sıra bacaklara vuran, öksürme ve hap­şırma ile artan ve bir bel zorlaması ile başladığı iyice hatırlanan bel ağrılarının nedeni genellikle bel fıtığıdır. Sırt Ağrıları için.

Bel fıtıkları öncelikle mutlak yatak istirahatı ile birlikte ilaç tedavisi ve fizik tedavi uygulanarak ve çoğu zaman tam olarak tedavi edilebilir. Ağrı giderdikten sonra hastalar yapılması ve yapılmaması gereken işler konusunda eğitilmelidirler. Bu konuda gelişmiş batı ülkelerinde bel okulları bile açılmıştır. Hastalar çok yumuşak yatakta yatmamalı, yataklarının zemini sert ve düz ol­malı (yatak rahat olacak) eğik pozisyonda yerden bir şey alma­malı veya ayakkabı bağlamamalı ve bu işleri daima çömelerek yapmalıdırlar. Ani, hazırlıksız bir bel hareketi yapmamalı soğukta iyi korunmalı, yazın aşırı giyinip terlememeli ve en önemlisi düzenli egzersiz yaparak bel ve karın, sırt kaslarını kuvvetlendirmelidirler. Hangi nedenle olursa olsun bel ağrılı hastala­ra uzun süreli yatak istirahatı doğru değildir. İstirahat süresi 3 haftayı geçmemelidir. Çünkü bu sürede hareketsiz kalan bel kas­ları zayıflar ve güçsüzleşir. Onun için mutlak yatak istirahatı ge­rektiren durumlarda bile yatak içerisinde bazı izometrik bel ve karın egzersizleri yapılmalıdır.

Bel fıtığı düşünülen bir hastada bacaklarda kuvvet kaybı, id­rar veya büyük abdest yapamama ve bacaklarda incelme varsa veya etkin ve yeterli bir tedaviye rağmen hastanın ağrısında azal­ma olmuyor ve bu ağrı o insanın işine ve gücüne engel oluyorsa ameliyata karar verilir. Ameliyat öncesinde ve ameliyattan sonra­da fizik tedavi ve özellikle düzenli egzersiz tedavileri ihmal edil­memelidir.

4- Bel kireçlenmeleri (Artroz) ve sırt omuz ağrısı

Daha çok bir orta ve ileri yaş hastalığıdır. Yaşlanan insanlarda yavaş yavaş omur kemiklerinde deformasyon (şekil bozukluğu) ve dejenerasyon ortaya çıkar. Ağır işlerde çalışanlarda daha fazla görülmesine rağmen 50 yaşın üzerinde belinde kireçlenme olmayan insan çok azdır. Hastalarda bel ağrılarına ve kalça eklemine yayılan ağrılara sebep olur. Ağrı ile birlikte bel kaslarında sertleşme basmakla hassasiyet, belde bulunan hafif çukurlukta düzleşme ve bel hareketlerinde kısıtlan­malar olabilir. Ancak kireçlenmenin her zaman veya sürekli ola­rak ağrıya yol açmadığı unutulmamalıdır. Ağrılı dönemlerde isti­rahat, ilaç tedavisi, fizik tedavi ve kaplıca tedavisi önerilir. Bu hastalar kilo almamalı, fazla kilosu olanlar zayıflamalı ve bel - karın-sırt kasların kuvvetlendirici egzersizler yapmalıdırlar.

5- Kemik erimesi (Osteoporoz):

Daha çok menopoza giren yani adetten kesilen kadınlarda ve ileri yaşlardı görülür. Minyon tipli, beyaz tenli, çok doğum yapan veya hiç doğum yapmayan, hareketsiz bir hayat süren, sigara al­kol ve kolalı içkileri fazla tüketen ve ailesinde bu hastalığı olan Kadınlarda osteoporoz daha fazla görülür.

Kemikler normal sertliklerini kaybedip yumuşarlar. Bazı has­taların omur kemiklerinde çökme şeklinde kırıklar görülür. Kol ve bacak kemiklerinde kırılabilir. Hastalarda bel ve sırt ağrıları ve yaygın kemik ağrısı yakınmaları vardır. Ayrıca bel kaslarında serdeşme, kamburluk veya bel kemiğinde eğrilikler, boyda kısal­ma meydana gelir.

Osteoporozda ilk yapılacak şey hastaya olayın kemik erimesi değil kemik zayıflığı olduğunun anlatılmasıdır. Daha sonra D vi­tamini ve kalsiyumdan zengin, proteini bol diyet verilir. Günde 2 bardak süt veya yoğurt, bol yeşil sebze tavsiye edilir.Özellikle be­yaz ve kaşar peynirde, pekmezde kalsiyum çok fazladır. Kola ve kahve yerine maden suları ve süt içilmesi tavsiye edilir.

Tedavide, kemikleri kuvvetlendiren bazı ilaçlar kullanılır. Ağ­rılar için antiromatizma ilaçlar, ağrı kesiciler ve kas gevşetici ilaç­lar kullanılır. Fizik tedavi programı gerek kasları gerekse kemik­leri güçlendirme açısından ve ağrıların azaltılması için tavsiye edilir. Güneş banyosu çok önemli, faydalı ve ucuzdur. Kaplıca tavsiye edilebilir. Özellikle düzenli ve yorucu olmayan egzersizler mutlaka yapılmalıdır. Bu amaçla günde ortalama 1 saat kadar hızlı adımlarla belli bir tempoda yürüme önerilir. Güneş banyo­sunda dikkat edilecek şey güneşin direk cilde vuruş olmasıdır. Özellikle kadınlarda sigara, alkol ve kolalı içecekler yasaklanmalı­dır.

6- Yangılı romatizmal hastalıklar, nefes darlığı sırt ağrısı

Özellikle ankilozan spondilit, genç yaştaki erkeklerde bel bölgesinde kronik ağrı meydana getiren bir romatizmal hastalık­tır. Ayrıca iltihaplı barsak hastalığı olanlarda, uzun süreli ishal (özellikle) kanlı ishal idrar yollarına ait iltihaplanma ve bel so­ğukluğu geçirenlerde ve sedef hastalığı olanlarda ve bazen de Behçet hastalığında bel ağrısı ortaya çıkabilir. Bazende bel ağrısı yapan iltihaplı romatizmanın nedeni bulunamayabilir.

İltihaplı bel romatizmasına bağlı bel ağrılarında hastaların en önemli şikayetleri bel ağrısı ve kalça ağrısıdır. Ağrı istirahatta ' özellikle gece sabaha karşı artar. Hasta sabahlan belinde ağrı ve tutukluk ile kalkar. Bir süre hareket ettikten sonra beldeki tutuk­luk ve ağrı azalır. Ancak çoğu zaman olay aylarca devam eder. Bu tip romatizma! hastalıklar zamanla omurgadan yukarıya doğ­ru ilerler ve sırt, boyun ağrılarına yol açarlar. Ağrı ile birlikte sırt ve bel kaslarında sertleşmeler, hassasiyet ve hareketlerde kısıt­lanmalar görülür. Zamanla hastalık kişiyi öne doğru bükerek kamburlaştırır. Hastalık bazen gözleri, akciğerleri, kalbi ve böb­rekleri de etkileyebilir.

Yangılı bel romatizmalarının tedavisinde antiromatizmal ilaç­lar, kas gevşeticiler ve ağrı kesici ilaçlar kullanılır. Fizik tedavi araçları ve kaplıca önerilir. Hasta sigara içmemeli, kapalı ve hava­sız yerlerde bulunmamalı, bedenen ve ruhen streslerden uzak dur­malıdır.

7- Omurganın iltihabı hastalıkları:

Bel bölgesindeki iltihabi olaylar bel ağrısına yol açabilirler. Bu hastalıklar içinde stafîlokoklar, sreptokoklar, verem mikrobu, bruselloz mikrobu ve mantarların yaptıkları iltihaplanmalar en sık görülenleridir. Hastalarda bel ağrısı ile birlikte üşüme, titreme ve ateş nöbetleri, iştahsızlık, halsizlik ve kilo kaybı görülebilir.
Antimikrobik ilaçlar ve antiromatizmal ilaçlarla tedavi müm­kündür.

8- Tümörler ve sırt kaburga ağrısı

Bel bölgesindeki yapılardan kaynaklanan iyi ve kötü huylu tümörlerde bel ağrısı yapabilirler. Özellikle kanser vb. hastalıklar uzun bir süre içinde ve sinsi bir şekilde yerleşerek gözden kaçan bir bel ağrısı sebebi olarak hastayı hekime getirebilirler. Bu has­talar antiromatizmal ilaçlardan ve ağrı kesici ilaçlardan fazla faydalaşmazlar. Ayrıca tümöre bağlı olarak halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi sistemik belirtilerde olabilir.
Tedavi, tümörün cinsine göre değişir. İyi huylu ve yayılmamış olanlar ameliyatla çıkarılır. Kötü huylu olanlar cerrahi olarak veya ışın tedavisi ile yada kemoterapötik ilaçlarla tedavi edilir. Vücudun diğer bölgelerine yerleşen bazı kanser türleri de bele ya­yılarak belde ağrıya yol açabilirler.

9- Mekanik bel ağrıları:

Bir bacağın diğerinden kısa olması, düztabanlık, bel veya karın kaslarının zayıf olması, hamilelik, şişmanlık, omurganın şekil ve yapı bozuklukları ile diz ekleminin şekil bozuklukları da belde ağrıya yol açabilir.
Bel ve karın kaslarının zayıflığı, uzun süre yatan kişilerde ve hamilelerde doğumdan sonra sık görülür. Bu hastalarda özellikle kısa süreli bir faaliyetten veya hafif yorgunluklardan sonra bel ağ­rısı ortaya çıkar. Ağrı genellikle belde olup bacaklara yayılmaz ve istirahatla düzelir. Bu grup hastalıkların tedavisi daha çok nedene yöneliktir. Yani hasta kilolu ise zayıflatılır. Bel ve karın kasları zayıf ise egzersizler ve fizik tedavi programı ile kaslar kuvvetlen­dirilir. Düz tabanlık varsa tabanlık veya ortopedik ayakkabı veri­lir. Bacak kısalığı varsa, kısalığı giderici ortopedik ayakkabı veri­lir. Mekanik bel ağrılarının tedavisinde ise egzersizlerin rolü çok önemlidir.

10- İç organlardan yayılan ağrılar:

Bir çok iç organ hastalığı bele yansıyan ağrıya yol açabilir. Bunlardan kadın üreme organlarının iltihabi hastalıkları, rahim dönüklüğü, barsak iltihaplanmaları, kalın barsak tümörleri, mide, pankreas ve safra kesesi hastalıkları, barsak parazitleri, karında­ki büyük damarlara ait balonlaşmalar veya tıkanmalar, böbrek il­tihabı veya böbrek taşları bu hastalıkların bazılarıdır.

11- Omurgaya ait kırık, çıkık ve kaymalar:

Genellikle yüksekten düşme, iş veya trafik kazası veya zor doğumlara bağlı olarak omur kemiklerinde kayma, kırık veya çı­kık gelişebilir. Bu hastalıkların tedavisi çelik korse ile beli sabit hale getirme ile veya cerrahi olarak çivi veya platin takarak beli sabitleştirmekle olur,

12- Psikolojik bel ağrıları ve hamilelik sırt ağrısı

Sinir veya ruhsal sistemi rahatsız insanlarda çoğu kez bel ağ­rısı da görülmektedir. Bu hastalarda gerek muayenede gerekse çekilen filim ve yapılan tahlillerde bir bozukluk saptanamaz. Has­talara biraz zaman ayırıp iyice dinlenirse altta yatan psikolojik nedenler açığa çıkarılacaktır. Tedavi; öncelikle ruhsal rahatsızlığa yönelik tedavi şeklinde düzenlenmelidir.

13- Nadir görülen bel ağrısı nedenleri:

Bel bölgesinde hareketin kolay olmasına yardımcı bazı kese­ler vardır. Bunların iltihaplanması, kas kılıfları arasına kayan yağ fıtıkları da nadirde olsa bel ağrısı yapabilir. Bu hastalarda tedavi programı asıl nedene yönelik olarak düzenlenmelidir.

Bel ve sırt ağrılı hastalara önemli tavsiyeler:

a- Hareket ediniz ve düzenli egzersiz yapınız.
b- Otururken, çalışırken ve ayakta dururken belinizi dik tu­tunuz. Otururken belinizin arkasına yastık koyunuz.
c- Yerden ağır bir yükü mutlaka kaldırmanız gerekiyorsa çömelerek kaldırınız. Mümkünse parça parça kaldırınız ve kaldırır­ken gövdeye yakın tutunuz.
d- Yükü sırtınızda veya iki elinize paylaştırarak taşıyınız.
e- Ayakta uzun süre duracaksanız bir ayağınızın altına bir yükseklik koyunuz. Özellikle hanımlar ütü yaparken üzerine bas­tıkları ayakları sık sık değiştirmelidirler. Diş fırçalanırken lavabo kenarından tutulabilir.
f- Yatağınızın altı düz ve sert olsun. Yattığınızda ayaklarınızı kanınıza doğru çekiniz. Veya yan yatınız. Yataktan ani kalkmayı­nız, yan dönerek ve destekle kalkınız.
g- Yüzme, yürüme vb. spor aktivitelerinde bulununuz.
h- Hergün düzenli bel, sıt ve karın adalelerine yönelik egzer­siz yapınız.
ı- Araba kullanırken direksiyona yakın oturunuz. Ani fren yapmaktan kaçınınız.
i- Ayakkabı bağlarken çömeliniz veya bir ayağınızı yükseğe kaldırarak bağlayınız.
j- Ev hanımları işinize sık sık ara verin ve gevşemiş olarak dinlenin.
k- Yatak ve koltuklarınız çok yumuşak olmasın.
1- Bulaşık makinenizi vücudunuz dönük iken boşaltmayın. Elinizi bir yere dayayın, çömelin ve makineyi öyle boşaltın.
m- Çorap ve ayakkabılarınızı giymek için oturduğunuz san­dalyede biraz öne kayın, arkaya yaslandıktan sonra ayağınızı ha­vaya kaldırarak giyin.
n- Elektririk süpürgesini kullanırken dik durun. Faraşla yer­den bir şey alırken çömelin.
o- Kullandığınız raf ve dolaplar uygun yükseklikte olsun.

Evde Saç Bakımı

Saçlarımızın güzel olması özellikle de bayanlar için çok önemlidir. Güzel bir saç kadına daha çekici bir hava katmakla beraber hem de daha genç gösterir. Peki saçlarımızı güzel hale nasıl getireceğiz. İşte önemli soru bu, çünkü saçlarımıza bakım yapmak için illa güzellik merkezine gidilmesi gerektiğini düşünen kişiler var. Halbuki evde de saçlarımıza çok güzel bakım yapabiliriz. Evde var olan malzemelerimizle kendimiz için bakım ürünleri hazırlayabiliriz. En basitinden evde saç bakımı yapmak için bir zeytinyağı bile yeterli olabilir. Çünkü zeytinyağı her şey de olduğu gibi saçımız için çok faydalı bir üründür. Bunun yanı sıra badem yağı, bal, yumurta da saçlarımız için çok faydalı olan malzemelerdir. Bunlardan her evde vardır sanırım, bu malzemeleri kullanarak çok ucuza evde saç bakımınızı yapmış oluyorsunuz. Saç bakımı yapmak için illa kuaföre yada güzellik merkezlerine tonlarca para vermenize gerek yok, tabii oralarda farklı şekiller de bakım yapabilirler, ancak evde de saçlarınıza bakım yaparak güzel hale getirebilirsiniz.

Cilt Maskesi

Cildimiz en önemli organlarımızdan biridir. O yüzden cildimize iyi bakmamız gerekir. Dışarıda ki her türlü toz kir hep yüzümüzdedir. Ayrıca bayanların makyaj yapması da yüzü etkileyen unsurlardan biridir. Özellikle de çalışan bayanların her gün makyaj yapmak zorunda olmaları yüzlerinin daha fazla etkilenmesine sebep olmaktadır. O yüzden de sürekli makyaj yapanlar ya da dışarıda bulunan başta olmak üzere diğer kişilerde yüzlerinin sağlığı için cilt maskesi yapmalıdırlar. Cildimiz makyaj ya da toz duman yüzünden havasız kalır gözeneklerimiz kapanır ve böylece cildimizin zarar görmesine sebep olur. Cilt maskesi ise cildimizi kirlerden kötü maddelerden temizleyerek hava almasını sağlar böylece cildimiz daha hoş bir görünüme de sahip olur. Cilt maskesi her cilde göre ayrı şekilde uygulanmalıdır. Her cilt için cilt maskeleri farklı farklıdır. Cilt tipimize göre bir cilt maskesi uygulayarak cildimize bakım yapmalıyız. Eğer yüzümüzde makyaj varsa önce onu güzelce temizleyip daha sonra cilt maskesini uygulamalıyız. Sizde maskeyi yaptıktan sonra farkı göreceksiniz.

Doğal Saç Bakımı

Bir kadının en önemli unsurlarından biri saçlarıdır. Saçları güzel olan bir bayanın kendisi de güzel gözükür. Sağlıklı ve bakımlı bir saçınız varsa daha çok dikkat çekersiniz daha hoş bir görünüm kazanırsınız. Saçınızın uzun ya da kısa olması önemli değildir önemli olan sağlıklı bir saçınızın olmasıdır. Saçlarınızın sağlıklı görünmelerini sağlamak içinde saçlarınıza bakım yapmalısınız. Tabii bakım yaparken de doğal saç bakımını tercih ederseniz saçlarınıza daha faydalı olacaktır. Çeşitli ürünlerle içinde ne olduğu belli olmayan bakım ürünleriyle saçınıza bakım yapmaktansa doğal malzemelerle saçınıza bakım uygulamanız daha sağlıklıdır. Doğal saç bakımı içinde evde bulunan malzemelerinizi kullanabilirsiniz. Zaten çoğu hekimde bu malzemelerin neler olduğunu söylemektedirler. Evinizde bulunan zeytinyağı, badem yağı, bal gibi malzemeleri kullanarak saçlarınızı daha sağlıklı hale getirebilirsiniz. Ayrıca internetten doğal saç bakımı diye aradığınızda da karşınıza çeşitli tarifler çıkacaktır. Bu tarifleri uygulayarak hem maddi olarak hem manevi olarak kendinize fayda sağlamış oluyorsunuz.

Diafragmatik Herni (Bochdalek Hernisi)

Diafragmatik Herni (Bochdalek Hernisi)

Her 4000 canlı doğumda bir görülebilen, acil gi­rişim gerektiren konjenital bir anomalidir. Karın içi organların, diafragmadaki posterolateral defekten hemitoraksa doğru intrauterin herniasyonudur. Daha çok sol tarafta olur. Basıya bağlı hipoplazik akciğer nedeniyle, yenidoğan bebekler doğar doğ­maz respiratuar sıkıntı, siyanoz, o tarafta solunum seslerinin azalması ve kalp sesinin yer değiştirmesi şeklinde bulgu verirler.

Bu bebeklerin karınları çöküktür. Mediastende aksi tarafa doğru bası bulguları görülür. Bu bebek­lere acil trakeal entübasyon ve mekanik ventılas-yon gerekebilir. Respiratuar probleminin şiddeti pulmoner hipoplazi ile orantılıdır. Akciğerlerin oluşmasına hiç fırsat kalmadan, herniasyon ve bası ortaya çıkmışsa, doğumda pulmoner hipertansiyon neticesi foramen ovale ve duktus arteriozosun ka­panması gerçekleşemeyebilir ve sağdan sola sant­iar oluşur (persistan fetal dolaşım). Bu durumda prognoz çok kötüdür. Ancak, pulmoner hipoplazi çok ciddi boyutlarda değilse, diafragmadaki defekt tamir edilip, bası ortadan kaldırıldıktan sonra, be­beğin solunumunun düzelme şansı olabilir.

Tedavi: Bir an önce trakeal intübasyon ve venti-lasyon ile yenidoğanm solunumu sağlanmalı ve nazogastrik tüp ile gastrointestinal sistem dekomp-rese edilmelidir. Çekilen akciğer grafisi ile tanı ke-sinleşir ve acil girişim planlanır. Laparatomi yapı­larak torakstaki karın içi organları diafram altına alınır ve diaframdaki defekt primer kapatılır.

Pulmoner hipoplazinin şiddetine göre postope-ratif dönemde pulmoner hipertansiyona bağlı cid­di solunum problemleri olabilir. Mekanik ventilas-yon ve yoğun bakım uzun süre gerekebilir. Pulmo­ner hipertansiyonu azaltabilecek medikal tedavi önerilmişse de, genellikle yeterli olamaz (Toluza-lin, nitrik oksit). Mekanik ventilasyona rağmen normal solunum sağlanamayan olgularda, ekstra-korperal membranöz oksijenizasyon (ECMO) son zamanlarda, gelişmiş yenidoğan yoğun bakım merkezlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Diafram defektinin intrauterin hayatta onarıl­ması pulmoner hipoplaziyi ve buna bağlı kompli-kasyonları önleyebilir (bak: fetus cerrahisi).

Diğer diafram gelişim defektleri

Sternumun arkasındaki defekte bağlı olan Morgagni hernisi Bochdalek hernisi aksine ciddi solunum problem­lerine neden olmayabilir. Bazen çekilen akciğer grafilerinde tesadüfen görüntülenir. Primer tamir ile tedavi sağlanır. Hiatııs hernisi'nde ise defekt hi-atus kruslarmdadır. Ozofagus kısa olabilir veya midenin bir kısmı diafragma üstünde yer alabilir. Bu durumda gastroözofageal reflü sık görülür. De­fekt tamir edilerek antireflü girişimi uygulanır. Diafragma evantrasyonıı denilen durumda ise defekt yoktur. Ancak diafragmanın musküler yapısı iyi gelişmemiş olup bir zar haline gelmiştir. Bu neden­le diafram toraksda gereken kaviteyi koruyamaz ve karın içi organlar akciğere bası yaparlar. Diafra-mın plikasyonu ile diafram yüzeyi azaltılır ve diaf­ram sağlamlaştırıhr.

Duodenal Obstruksiyon

Duodenal Obstrüksiyon

Duodenum gibi yüksek seviyede intestinal obstrüksiyonu olan bebeklerde ilk semptom genel­likle kusmadır. Duodenal atrezi durumlarında kus­ma genellikle safrasız olurken, midgut volvulus ve jejunal atrezi durumlarında kusma safralıdır.

Duodenum seviyesinde konjenital nedenlere bağlı obstrüksiyonlar iki grup içinde incelenir:

1. İntrensek nedenler: a) duodenal atrezi, b) du­odenal membran. Atrezi durumlarında tam bir obstrüksiyon söz konusuyken, membran durumla­rında genellikle ortada ufak bir delik bulunabilir. Bu durumlarda parsiyel bir obstrüksiyon söz konu­su olduğu için bulgular daha ileri yaşlara kadar ge­cikebilir. Duodenum içindeki membran distale doğru bir kese şeklinde uzayabilir. Bu durum rüz­gar gülü deformitesi olarak adlandırılır (=Wind sock).

2. Ekstrensek nedenler: a) anüler pankreas, b) mal-rotasyon. Pankreasın duodenuma bası yapacak şe­kilde, duodenumun etrafında gelişmesi ile karakte-rize olan anüler pankreas nadir görülen bir konje­nital anomalidir. Tedavide pankreasa dokunul­maz, duodenoduodenostomi ile obstrüksiyonun giderilmesi amaçlanır.

Malrotasyon: İntrauterin 10. haftada barsaklar superiyor mezenterik arter ekseni etrafında saat yönü aksine bir dönüş yaparak abdominal kaviteye dönerler ve normal yerlerini karın içinde alırlar. Eğer bu rotasyon tamamlanamaz veya yanlış olur­sa malrotasyon denilen konjenital anomali durum­ları ortaya çıkar. Midgut volvulus, bantların basısı­na bağlı obstrüksiyon (Ladd bantları) ve internal herni gibi nedenlerle daha çok üst seviyede intesti­nal obstrüksiyon tablolarına yol açabilir.


Midgut volvulus, barsakların superior mezente­rik arter etrafında dönerek torsiyonu neticesi olan intestinal obstrüksiyon ve barsaklarm vaskülari-zasyon bozukluğu ile karakterize bir durumdur. Uygun ve erken cerrahi tedavi yapılmazsa, iskemi neticesi barsaklarm büyük bir kısmının kaybı söz konusu olabilir.
Bu nedenle yenidoğanda önlenemeyen bir saf­ralı kusma varsa, geç kalınmadan değerlendirilme­li ve tedavi edilmelidir.

Teşhis: Polihidroamnios hikayesi ve devam eden kusma şikayetleri olan bebeklerin ayakta boş karın grafilerinde mide ve duodenum proksimalin-de gaz-sıvı seviyesi görülmesiyle duodenum obst-rüksiyonu tanısı konulabilir. Çift hava görünümü (="Double bubble sign") duodenum atrezisi için ti­piktir. Midgut volvulus durumlarında ise radyoloji ile kesin tanıya gitmek her zaman ko­lay olmayabilir. Karın grafisinde herhangi bir yer­de gaz-sıvı seviyesi olabileceği gibi, tamamen gaz­sız bir görünüm ile de karşılaşılabilir. Baryumlu kolon grafisinde çekumun malpozisyonun gösteril­mesiyle malrotasyon tanısı konulabilir. Eğer tanıda zorlanılıyorsa, üst gastrointestinal pasaj grafileri çekilir. Kontrast maddenin Treitz ligamenti seviye­sini geçememesiyle tanıya gidilir.

Duodenal Obstrüksiyon Tedavisi

Preoperatif bakım ve hazırlık büyük bir titizlikle yapılmalıdır. Duodenal obstrüksiyonlarda kesin tedavi cerrahidir. Duodenum atrezisinde du-odenoduodenostomi veya duodenojejunostomi uy­gulanır. Duodenal membran durumlarında, membramn ve uzamışsa kesenin eksize edilmesi gerekir.
Midgut volvulusda iskemi tehlikesi olduğu için acil girişim gerekir. Volvulus düzeltilerek normal pasaj sağlanır ve barsaklarm kan dolaşımının dü­zeldiği gözlenir. Konjenital bantlar kesilerek ayrı­lır; dış bası'nın tamamen ortadan kalktığına emin olunmalıdır.

Prognoz

Duodenal atrezi, sıklıkla Down send-romu ile beraberdir. Prognoz kardiak bozukluklar gibi beraberindeki diğer anomalilere bağlıdır. Ek anomalilere ait bir problem yoksa ve postoperatif yenidoğanın genel problemleri çözümlenmişse, cerrahiden sonra genellikle iyi netice alınır. Midgut volvulusunda eğer barsak rezeksiyonuna gidilmek zorunda kalınmışsa, kısa barsak sendromuna bağlı beslenme ile ilgili problemler ortaya çıkabilir. Bu durumda total parenteral beslenme planlanır.

Hipertrofik Pilor Stenozu

Hipertrofik Pilor Stenozu

Pilor adale tabakasının kalınlaşması sonucu pi­lor kanalında ilerleyen bir daralma ile kendini gös­teren bu tablo ailenin ilk erkek çocuğunda daha sık görülür. Kalıtsal olduğu düşünülürse de etiyolojisi kesin belli değildir.

Klinik bulgular: Pilor stenozu olan bir bebek genellikle 2-3. haftalarda kusmaya başlar. Kusma fışkırır tarzda olup (projektil), safra içermez. Kus­madan hemen sonra bebek açlık hissiyle yeniden mama ister ve yine kusar. Nadiren kusmukta kah­ve tervesi şeklinde kan belirtisi görülebilir. Bebek kilo almaz, kilo kaybetmeye başlar ve dehidratas-yon gelişir. İyi bir karın muayenesi yapıldığında, % 95 olguda pilorun kalınlaşması sonucu oluşan zey­tin kitlesi (oliv) palpe edilebilir. Aspirasyona bağlı, akciğerlerde pnömoni bulguları oluşabilir.
Teşhis genellikle gastrointestinal radyografik çalışmalara gerek kalmadan konulur. Mide-duode-num grafisi çekilcek olursa pilor kanalının inceldi­ğini gösteren (ip belirtisi) ve mide boşalımının azal­dığını gösteren bulgular elde edilir. Ultrasonografi ile de hipertrofik pilor ve daralmış pilor kanalı ko­layca gösterilebilir ve rahatlıkla teşhis konulur. Bu bebeklerde sıvı ve elektrolit kaybına bağlı dehidra-tasyon ve hipokloremik alkaloz ve hipopotesemi görülebilir.

Hipertrofik Pilor Stenozu Tedavisi

Tedavide en emin ve tek yol cerrahidir. Ancak cerrahi öncesi dehidratasyon ve elektrolit bozukluğu düzeltilmelidir. Cerrahi öncesi mideye nazogastrik tüp yerleştirilmelidir.

Tercih edilen cerrahi tedavi Fredet-Ramstadt pyloromyotomidir. Genel anestezi altında küçük bir üst abdominal kesiyle laparatomi yapılır. Pilor kitlesi iki parmak arasına alınarak, pilor boyunca longitidunal bir insizyon yapılır. Mu­koza açılmadan hipertrofik adale lifleri ayrılır. Ekstramukozal piloromyotomiden başka cerrahi girişime gerek yoktur.

Cerrahi girişimden sonra nazogastrik drenaja 12-16 saat kadar devam edilir. Hemen bunu taki­ben oral beslenmeye başlanabilir. Ancak beslenme­ye çok az miktarda (10-15 mi) başlanır ve yavaş yavaş arttırılarak postoperatif ikinci gün normal bes­lenmeye geçilmiş olunur. Genellikle ikinci veya üçüncü gün hastalar taburcu edilebilir. Myotomi yeterli yapıldığı ve mukoza açılmadığı sürece önemli bir sorun ile karşılaşılmaz.

Jejunoileal Atrezi

Jejunoileal Atrezi

İntrauterin hayatta, mezenterik vasküler bir ha­dise sonucu barsağm bir kısmının beslenmemesini takiben ortaya çıktığına inanılan mtestinal atrezi-ler, yenidoğan devresinde intestinal obstrüksiyon bulguları ile çocuk cerrahisi servisine sevk edilir­ler.

Teşhis: Maternal polihidroamnios, safralı kus­ma, abdominal distansiyon ve mekonyum yapa­mama bulguları olan yenidoğanlarda jejunoileal seviyede atrezi düşünülmelidir. Ayakta karın gra­fisinde yaygın gaz-sıvı seviyeleri görülebilir. Bar-yumlu kolon grafisinde kullanılmamış mikrokolon bulgusu jejunal veya ileal atreziyi destekler. Kolon grafisiyle kolon seviyesinde olabilecek atreziler ekarte edilir.

Ayırıcı tanı: Yenidoğan devresinde jejunoileal atrezi dışında görülebilen diğer distal intestinal obstrüksiyon tablolarını şöyle özetlemek mümkün­dür: Mekonyum ileusu, mekonyum tıkaç sendro-mu, volvulus ile beraber veya bant ile bası yapan malrotasyon, internal herni, Hirschsprung hastalığı ve anal atrezi. Kolon atrezisi oldukça nadirdir. Ko­lon seviyesinde obstrüksiyon ile ortaya çıkabilen "küçük sol kolon sendromu" da nadir olup, bu be­beklerin annelerinin diabetik olacağı unutulmama­lıdır. Hiçbir konjenital anatomik patoloji olmaması­na rağmen sepsis durumlarında görülebilen ileus tablosu da konjenital intestinal obstrüksiyon du­rumlarıyla karışabilir.

Tedavi: Duodenal obstrüksiyon olgularında ve bütün diğer intestinal obstrüksiyon tablolarında ol­duğu gibi, jejunoileal atrezi düşünülen bebek yo­ğun yenidoğan cerrahi ünitesinde yakın takibe alınmalıdır. Dekompresyon amacıyla nazogastrik sonda yerleştirilir. Sıvı, elektrolit, glukoz ve respi-ratuar tedavi gereksinimleri için intravenöz yol sağlanır. Aldıkları ve çıkardıkları yakından takip edilir. Hasta, ekip ve ameliyathane hazır olunca va­kit geçirilmeden ameliyata alınır. Servis bakımı, transportasyon ve ameliyathane süresince ısı kay­bının önlenmesine çalışılmalıdır.

Cerrahi girişim, genişlemiş proksimal segmen-tin rezeksiyonu ve uç-uca intestinal anastomozu kapsar. Her iki uç arasında çap farkının fazla olma­masına dikkat edilir. Bu nedenle bazen uç-oblik ve­ya uç-yan anastomoz gerekebilir. Dilate proksimal uç fazla rezeksiyonu gerektiriyorsa, kısa barsak problemlerine yola açmamak için tam rezeksiyon yerine, dilate kısmın antimezenterik longitidunal eksizyonu ve proksimal ucun bu şekilde çapının küçültülmesi düşünülebilir.

Peritonit tablosu olmadığı sürece ileostomi dü­şünülmez. Postoperatif dönemde çap farkına bağlı intestinal pasaj gecikmesi olursa, total parenteral beslenme gerekebilir.

Mekonyum İleusu

Mekonyum İleusu

Kistik fibrozisli yenidoğanların % 15-20'sinde pankreas ve ileum salgılarının azalması sonucu, mekonyumun koyu kıvamda olmasıyla ince barsak seviyelerinde intestinal obstrüksiyon bulguları or­taya çıkabilir. Mekonyum ileusu olarak adlandırı­lan bu durum genellikle ileumun orta seviyelerin­de olmakla beraber jejunum veya kolonda da ken­dini gösterebilir.

Kistik fibrozis olgularında pankreas ve ince bar-saklar dışında, vücudun diğer kısımlarında da ek-zokrin salgılama fonksiyonlarında bozukluk olabi­lir. Özellikle respiratuar komplikasoynlar nedeniy­le mortalite çok yüksektir.

Teşhis: Kistik fibrozis otozomal resesif geçiş gösteren bir genetik anomali olduğu için aile hika­yesi önemlidir. Ter testi kistik fibrozis tanısı için önemli bir laboratuvar tetkikidir. Mekonyum ile-usunda abdominal distansiyon, safralı kusma, me­konyum çıkaramama gibi intestinal obstrüksiyon bulguları görülür. Çekilen direkt karın grafisinde gaz sıvı seviyeleri olmayabilir. Yutulan havanın, mekonyumla karışması sonucu ortaya çıkan sabun köpüğü veya buzlu cam manzarası mekonyum ile-usunun tipik radyolojik bulgusudur.

Mekonyum İleusu Tedavisi

Gastrografin ile yapılan lavmanlarla koyu mekonyum tıkaçlar çözülebilir. Ayrıca muko-litik bir ajan olan acetylcysteine (Mucomyst) ile de barsak pasajı sağlanabilir. Bu irigasyonlar sırasında bebeğin iyi hidrate edilmiş olması gerekir. Eğer lavmanlarla netice alınamazsa veya volvulus, gangren, atrezi ve perforasyon gibi durumlar söz konusu ise cerrahi girişim gerekir. Dilate ileum segmenti rezeke edilir. Proksimal ve distal barsak-lar irige edilerek enterostomi yapılır (Mikulicz ve­ya Bishop-Koop). Bazen enterostomiye gerek kal­madan enterotomi ile yapılan irrigasyonlar yeterli olabilir.

Postoperatif dönemde pankreatik enzimlerin verilmesi uygundur (Viokase). Postural drenaj ve trakeobronşial irrigasyon gibi solunum sistemine yönelik takip ameliyat sonrası dönemde özenle ya­pılmalıdır. Olguların, ne yazık ki çoğu 10 yaşına gelmeden kaybedilir. En önemli ölüm sebebi bronşların mukus ile tıkanmasına bağlı gelişen progresif solunum yetersizliğidir.

Mekonyum tıkaç sendromu, mekonyum ileus-dan farklı bir durumdur. Distalde sertleşmiş me­konyumun bir tıkaç gibi gastrointestinal sistemi tı­kaması söz konusudur. Küçük sol kolon sendromu gibi rektal muayene veya rektal irrigasyondan son­ra bol defekasyon mümkün olur. Bu bebeklerin konjenital aganglionozis yönünden takip ve tetkik­leri gereklidir.

Mekonyum peritonit ise, intrauterin hayatta oluşmuş ve sonra iyileşmiş bir gastrointestinal per­forasyon sonucu karın içinde mekonyuma ait ka­lıntıların bulunması halidir. Mekonyumun barsak dışına çıkış zamanına göre değişik semptomlarla bulgu verebilir (örneğin mekonyum kisti).

Nekrotizan Enterokolit

Nekrotizan Enterokolit

Yenidoğan nekrotizan enterokoliti, özellikle prematür bebeklerde görülen, sıklıkla ağır stres du­rumlarıyla beraber olan, barsağın ıskemik ülseras-yon ve inflamasyon halidir. Barsakta yaygın ve tam kat nekroz, hemoraji ve perforasyon ile kendini gösterebilir. Öncelikle terminal ileum ve sağ kolon etkilenir. Hastalık hızlı bir seyir göstererek trans-vers ve inen kolon, apendiks, jejunum, mide ve tüm gastrointestinal sistemi kısa zamanda içine alabilir.

Kesin bir etiyolojik faktör olmamakla beraber, hastalığın patofizyolojisinin zayıf kardiak "output" neticesi oluşan hipoperfüzyon ve splenik vazo-konstriksiyona bağlı olduğuna inanılır. Hipovole-mi ve bunun sonucu kanın kalp ve beyine gönderil­me gereksinimi, mezenterik damarların konstrük-siyonuna, küçük damarların trombosit ve fibrin ile tıkanmasına ve barsakların dolanımınm yetersiz ol­masına yol açar. Bunun sonunda da mukozal nek­roz, barsak duvarının bakteriyel invazyonu, intra-mural gaz birikimi, nekrozun tüm tabakalara geç­mesi ve perforasyon görülür.

Bu bebeklerin perinatal hikayeleri incelendiğin­de, çeşitli stres epizodlarına maruz kaldıkları görü­lür. Nekrotizan enterokolitin sık görüldüğü bu du­rumlar şöyle özetlenebilir: Prematürelik, hipoksi, sepsis, umblikal arter kateterizasyonu, aort trom-bozu, omfalit, respiratuar "distres" sendromu, int-rauterin bradikardi, erken membran rüptürü, ma­kat gelişi, konjenital kalp hastalığı ve hiperosmolar beslenme.

Teşhis: Enterit bulguları doğum sonrası 1-2. haftalarda kendini göstermeye başlar. Besleneme-me, safralı kusma, abdominal distansiyon, rektal kanama nekrotizan enterokolitin ana bulgularıdır. Ayrıca apne nöbetleri, letarji, deri ve perfüzyon bo­zukluğu ve yenidoğanm sepsis bulguları da genel­likle tabloya iştirak eder. Trombositopeni, lökope-ni, hiponatremi, metabolik asidoz, hematokrit dü­şüklüğü ve koagülasyon d efektleri de sıklıkla görü­lür. Şiddetli olgularda multisistem organ yetersiz­likleri hızla gelişebilir.

Nekrotizan Enterokolit Ppt

Radyolojik çalışmalar hastalığın teşhisi yanında seyri hakkında fikir vermesi bakımından da yarar­lıdır. Abdominal röntgenogramlarda şu bulgulara rastlanabilir:

1. Hastalığın ilk dönemlerinde ödemli barsak­ların distansiyonuna bağlı nonspesifik dilate barsak ansları; nadiren gaz-sıvı seviyeleri.
2. Bakterilerin barsak duvarını invazyonu so­nucu intraumral hava (pnömotozis intestina-lis).
3. Nekrozun ilerlemiş olduğu olgularda vena portada hava.
4. İntestinal perforasyon olmuşsa diafram al­tında serbest intraperitoneal hava (pnömo-peritonium).

Medikal tedavi: Eğer erken başlanabüirse, yeni-doğan nekrotizan enterokoliti medikal olarak teda­vi edilebilir. Medikal tedavide amaçlarımız şunlar­dır:

a) Kardiorespiratuar bozukluğu düzeltilmesi.
b) Sepsisin tedavisi, aerob ve anaerob organiz­malara karşı uygun antibiyotik.
c) Sıvı gereksinimlerinin uygun biçimde karşı­lanması, metabolik bozuklukların düzeltil­mesi.
d) Barsakların istirahati, gastrointestinal de-kompresyon, total parenteral beslenme.

Medikal tedaviden iyi sonuç alınmış, hastanın genel durumu düzelmiş, ileus tablosu kaybolmuş ve rektal kanama kesilmişse ağızdan beslenmeye başlanabilir. Beslenme düşük dansiteli gıdalarla yapılmalıdır.
Eğer medikal tedavi tek başına yeterli olmuyor­sa, medikal tedavinin yanında cerrahi girişim geci­kilmeden düşünülmelidir.

Nekrotizan Enterokolit Cerrahi tedavisi

İntestinal perforasyon kesin cer­rahi endikasyondur. Bu durumda hiç vakit kaybet­meden bebek acil ameliyata alınmalıdır. Nekroti­zan enterokolitli yenidoğanlara 4-6 saat aralarla boş karın grafileri çekilerek, diafram altında serbest hava olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu sayede per­forasyon geç kalınmadan tesbit edilir ve bebek he­men ameliyata alınabilir.
Perforasyon olmadan peritonit ve abse durum­larında da cerrahi girişim önerilir. Nekrotizan ente-rokolitlerde, relativ cerrahi endikasyon sayılabile­cek ileri peritonit bulguları şöyle özetlenebilir:

1. Abdominal hassasiyet ve rijiditenin artması.
2. Abdominal duvarda ödem, eritem.
3. Abdominal kitle palpasyonu.
4. Karm grafilerinde distandü bir barsak lupu-nun devamlı gözlenmesi.
5. Sepsis tedavisine rağmen hastanın daha da kötüleşmesi, metabolik asidozun devam et­mesi, düzelmemesi.

Laparatomide barsakların nekrotik kısmı rezeke edilir. Gastrointestinal sistemin jejunostomi, ileos-tomi veya kolostomi ile diversiyonu sağlanır.
Postoperatif bakım: Postoperatıf dönemde me­dikal tedaviye titizlikle devam edilmelidir. Oral beslenmeye 10-15. günlerden sonra başlanmalı, pa-renteral beslenme ile gereksinimler karşılanmalı­dır. Stoma bakımına gereken özen gösterilmelidir.

Prognoz: Cerrahi girişim gerektirmeyen hafif olgularda mortalite % 20 iken, cerrahi girişim gere­kenlerde mortalite % 50'nin üstündedir. Mortalite merkezden merkeze değişiklik gösterir. Yoğun ye-nidoğan bakımının yeterli olmadığı merkezlerde bu oranlar daha da yükselir. Kısa barsak sendromu ve intestinal striktür geç devrede karşılaşılabilecek problemlerdir. Etkili bir medikal tedavi, gecikilme­den yapılan cerrahi girişim ve iyi bir yoğun bakım ile olumlu neticeler alınabilir.

Anorektal Anomaliler

Anorektal Anomaliler

Anorektumun anormal şekilde veya yanlış yere terminasyonu ile karakterize anorektal anomaliler genellikle anal atrezi veya inperfore anus olarak adlandırılırlar. Anusun kapalı olması yanında, üri­ner veya genital sisteme veya perineye fistül de tabloya genellikle iştirak eder. Her 5000 doğumda bir sıklıkla görülmektedir.
Anorektal malformasyonlar çok değişik şekil­lerde olabilirler.

a) Ektopik anüs: Anal açıklığın normal anato­mik pozisyondan daha önde olması halidir. Defe-kasyon mümkün olmakla beraber, medikal tedavi­ye cevap alınamayan şiddetli konstipasyon şika­yetleri ile karakterizedir. Kız çocuklarda daha sık­tır. Transpozisyon ameliyatı ile anüs normal yerine getirilir.

b) Anal stenoz: Anal açıklık çok dar olup, me-konyum çıkışı çok zordur. Zamanla fekal sertleş­melere ve intestinal obstrüksiyon bulgularının or­taya çıkmasına yol açabilir. Genellikle dilatasyon ile iyi sonuç alınabilir.
c) İnperfore anal membran: Anüs bir membran ile kapalıdır. Bebek mekonyum çıkaramaz. Mekon-yum, dışa bir yeşil kabartı şeklinde kendini deri al­tında belli eder. Anal membran alçak tip bir anal at­rezi şeklidir.
c) Anal agenezi: Anüs gelişmemiştir. Anal açık­lık yoktur. Defekasyon imkansızdır. Ancak fistül varsa, mekonyumun bu yolla çıkması mümkündür. Eğer fistül yoksa, intestinal obstrüksiyon bul­guları ortaya çıkar. Fistül kızlarda perineal veya vulvar; erkeklerde ise perineal veya üretral olabilir. Perineal fistülde, deri altında gömülü mekonyum gözlenebilir. Anüs olması gereken yerde anal deri çökük olmakla beraber, burada bavul sapı denilen anal kıvrıntı şekilleri de gözlenebilir. Bu tip anal malformasyon alçak veya orta tip anal atrezi şekli­ne girer.

e) Rektal ve anal agenezi: Distal rektum poşu puborektal adale seviyesinin üstündedir. Daha dis­tal gelişmemiştir. Yüksek tip olarak adlandırılan anorektal anomalileri bu grup teşkil eder. Total anorektal anomalilerin dörtte üçüne yakın bir kıs­mını bu grup oluşturur. Genellikle fistül mevcut­tur. Kızlarda fistül vestibüler ve özellikle vajinal olur. Erkeklerde ise rektovezikal ve rektorüretral fistüllere rastlanır. Nadiren ürogenital sinusa açı­lan fistüllerde olabilir (kloaka).

f) Rektal atrezi: Anüs gelişmiş olmakla beraber, alt rektum ve anal kanal kör bir poş halindedir. Me­konyumun çıkması mümkün olmaz. Atrezi olan kı­sım tam bir obstrüksiyona neden olmuştur.

Teşhis: Bütün yenidoğanlarm ilk muayenele­rinde, perineal bölgenin dikkatli bir inspeksiyonu çok önemlidir. Anorektal anomaliler fistüllü veya fistülsüz, yüksek veya alçak oluşlarına göre farklı girişimler gerektirdiğinden, bu bebeklerin fistüllü olup olmadığı ve fistül lokalizasyonu çok iyi tesbit edilmelidir. Eksternal fistül ağzının görülmesi veya vajinal ve üriner yoldan mekonyumun gelmesinin gözlenmesiyle fistül varlığına karar verilebilir.
Yüksek veya alçak tip ayırımında ana kriterler, rektum ucunun pubarektal adale seviyesinin geçip geçmemesidir. Simfizis pubis ve koksiks ucu ara­sında çizilen hattın (pubokoksigeal hat) üzerindeki lezyonlar yüksek tip (supralevator), altındakiler ise alçak tip (inflalevator) olarak adlandırılır. Ters röntgen grafisinde (VVangensteen) distal kolonik hava görünümünün pubokoksigeal hattın alt ve üstünde olmasına göre alçak ve yüksek tip ayırımı yapılır. Ultrasonografi ve komputerize tomografi gibi tetkiklerde anal atrezi seviyesinin tiplendiril-mesinde yardımcı olabilir. Mesanede hava görül­mesi gibi posterior üretral fistülü destekleyen bul­guların varlığında daha çok supralevator tip ano­mali düşünülür.

Tedavi: Anal stenoz durumlarında, anal dilatas-yon yapılır. Anal membran için ise membranm ek-sizyonu ve dilatasyonu iyi sonuç verir.

Alçak tip anal deformiteler anoplasti ile tedavi edilebilir. Ancak bu durumda eksternal sfinkterin belirlenmesi ve korunması çok önemlidir.

Kız çocuklarda external fistül alt seviyelerdeyse "cut-back" girişimiyle fistül ağzı geriye doğru ge-nişletilebilir. Fistül ağzı dilate edilerek drenajın sağlanması amaçlanır. Dilate edilen bu fistül ağzı veya ektopik anüs anal transpozisyon girişimiyle normal lokalizasyona getirilebilir.

Yüksek tip anal atrezilerde anoplasti denenme-melidir. Yüksek tip anorektal anomalilerde, yeni-doğan devresinde kolostomi gereklidir. Daha son­ra "pull-through" işlemi yapılarak gastrointestinal sistemin devamlılığı sağlanır. Bu işlem sakroperi-neal veya abdomino-sakroperineal girişimlerle ger­çekleştirilebilir. Posterior sagital anorektoplasti (Pena) en çok tercih edilen yöntemdir.

Tedavide amaç iyi bir kontinans ile normal anüs lokalizasyonundan defekasyonun sağlanmasıdır. Ek konjenital anomaliler yoksa ve erken dekomp-resyon sağlanmışsa mortalite oldukça düşüktür.

Hirschsprung Hastaligi

Hirschsprung Hastalığı

Konjenital aganlionik megakolon olarak da ad­landırılan Hirschsprung hastalığı, parasempatik myenterik sinir hücrelerinin distal gastrointestinal bölgede olmaması neticesi ortaya çıkan fonksiyo­nel bir obstrüksiyon tablosudur. Aganglionozis'in myenterik sinir hücrelerinin sefalokaudal migras-yonunun aksaması neticesi olduğuna inanılır. En sık rektum ve rektosigmoid bölge distalinde aganglionizise rastlanmakla beraber, nadiren tüm kolon ve hatta ilemua kadar aganglionozis sınırı yükselebilir. Kısa segment aganglionozis sadece terminal rektumu içine alır ve olguların % 10'unu kapsar. Hastalık % 65 sıklıkla sigmoid kolonu, % 10 proksimal kolonu, % 10-15 kadar da tüm kolonu içine alabilir.

Barsakta normal propulsif hareketler olmayınca ve internal sfinkterler rektumdaki stimulusa rağ­men spastik kalınca, normal defekasyon olamaz. 5000 doğumda bir sıklıkla rastlanılan Hirschsprung hastalığı erkek çocuklarda daha sık görülür.

Klinik bulgular: Genellikle doğumdan sonraki ilk 1-2 gün içinde mekonyum çıkartamayan bu be­beklerde daha sonra değişik derecelerde konstipas-yon şikayetleri görülür. Yenidoğan devresinde tam bir obstrüksiyon veya enterokolit tablosu ile gelebi­lecekleri gibi, bulgular daha ileri yaşlara kadar ken­dini göstermeyebilir. Hirschsprung hastalığı düşü­nülen mekonyum çıkarmada zorluk gösteren be­beklerde abdominal distansiyon, kusma, mama al­mada isteksizlik, huzursuzluk, büyüme ve gelişme geriliği gibi bulgular öncelikle dikkati çeker. Rektal muayeneden sonra ani ve fışkırır tarzda feçes çıkar­tılması ve kötü kokulu sulu gaita Hirschsprung hastalığını düşündürür.

Büyük çocuklarda ise kronik konstipasyon, ab­dominal distansiyon ve gelişme geriliği karakteris­tik bulgulardır. İnce kalibreli gaita zorlukla yapıla­bilir. Bu çocuklar genellikle 3-4 günde bir tuvalete çıkarlar. Daha uzun süreli konstipasyon hikayesi de olabilir. Genişlemiş sigmoid kolon ve fekalom-lar palpe edilebilir.

Röntgen bulguları: Düz boş karın grafisinde, dilate barsak lupları gözlenebilir. Baryumlu kolon grafilerinde, aganglionik bölge dar bir segment, üzerindeki ganglionik kısım ise genişlemiş olarak görülür. İlk 6 hafta içinde çekilen kolon grafileri doğru netice vermeyebilir. Baryum lavmanından önce kolonun boşaltılmasına gerek yoktur; bu şe­kilde ganglionik ve aganglionik bölgeleri sınırla­yan transizyonel hat daha iyi görüntülenebilir.

Laboratuvar bulguları: Kesin tanı rektal biyop­si ile konulmalıdır. Rektumun posterior duvarın­dan "suction" (emme) ile alınacak bir mukozal bi­yopsi genellikle arzu edilen yol olsa da, anestezi verilerek alman tam kat cerrahi biyopsi ile patolog daha doğru bir tanı verebilmektedir. Meissner ve­ya Aurbach fleksuslarında ganglion hücrelerinin görülmemesiyle tanı konulur. Asetilkolinesteraz ile yapılan çalışmalarda tanı daha kolay konulabil-mektedir.

Rektal distansiyon oluşturduktan sonra internal sfinkterin relaksasyonunun olmamasının gösteril­mesine dayanan manometrik çalışmalar Hirschsp­rung hastalığı için diagnostik kabul edilmekle bera­ber, pratikte çok sık kullanılamaz.

Ayırıcı tanı: Yenidoğan devresinde kolon atre-zisi, mekonyum tıkaç sendromu ve mekonyum ile-us gibi alt intestinal obstrüksiyon tabloları ile karı­şabilir. Hirschsprung hastalığında sıklıkla görüle­bilen enterokolit, diğer ishal nedenleri ile benzer bir tablo gösterebilir. Büyük çocukta ise habituel konstipasyon ile karışabileceğinden, konstipasyo-nu düzeltilemeyen çocuklarda rektal biyopsi yapı­larak Hirschsprung hastalığı ekarte edilmelidir.
Tedavi: Tedavide ana amaç, aganglionik kısmın cerrahi olarak çıkartılması ve ganglionik ucun anal bölgeye getirilmesidir. Tanı konulduğu zaman ko-lostomi yapılır. Kolostomi ganglionik bölgeden ya­pılır. Total kolonik aganglionoziste, ileostomi ya­pılmalıdır. Definitif ameliyat ile ganglionik distal uç anüse getirilir. Kolostomi yapmadan definitif ameliyat uygulayan cerrahlar da vardır. Parsiyel obstrüksiyon nedeniyle laparatomi yapılmış be­beklerde, kolostomi yenidoğan devresinde yapıl­mış olabilir. Bu durumlarda da tanı rektal biyopsi ile ispatlanmış olmalıdır.

Definitif girişim olarak, değişik "pull-through" girişimlerini içeren çeşitli cerrahi metodlar gelişti­rilmiştir (Svvenson, Duhamel, Soave, Rebein). Tran-sizyonel hat, ameliyat sırasında alman "frozen" bi­yopside ganglion hücrelerinin görülmesiyle tesbit edilir. Aganglionik kısım rezeke edildikten sonra, ganglion içeren proksimal uç, distal anorektal seg-mente eklenerek normal pasaj sağlanır.

Kısa segment aganglionozis olgularında, distal rektuma yapılan rektal myektomi yeterlidir (Lynn ameliyatı).

Komplikasyon: Enterokolit en önemli ölüm se­bebidir. Daha çok süt çocukluğu devresinde olup, uygun tedavi yapılmazsa % 80 ölümle sonuçlanır. Aganglionik segmentin uzunluğu ile enterokolit sıklığı ve şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Şalin so­lüsyonları ile rektum yıkanmalı ve kolostomi bir an önce yapılmalıdır.

Definitif ameliyattaki teknik problemlere bağlı olarak, anastomoz sızdırması ve perirektal pelvik abseler ciddi problemlere yol açabilir. Pelvik bölge­deki diseksiyona bağlı inkontinans durumları ola­bilir. Bazı olgularda kontipasyon devam edebilir veya abdominal distansiyon olabilir. Bu durumda anal dilatasyon veya internal sfinkterektomi gerekebilir.

Uygun tedavi yapılmış Hirschsprung hastalı­ğında sonuçlar genellikle yüz güldürücüdür.

İnvajinasyon Nedir

İnvajinasyon Nedir (Intussusception)

İnvajinasyon, çocuklarda kolay teşhis ve tedavi edilen acil cerrahi sorunlardan biridir. Bir barsak segmentinin diğerinin içine doğru girmesi şeklinde tarif edilebilir.

Büyük çocuklarda, genellikle bir öncü nokta barsaklarm içice girmesine sebep olur. Bu öncü nokta Meckel divertikülü, polip, lenfoma, intersti-nal duplikasyon veya bir yabancı cisim olabilir. La­paratomi sonrası bir postoperatif komplikasyon olarak da invajinasyon karşımıza çıkabilir.

Invajinasyonun en sık rastlanılan idiyopatik grubu ise altı ay ile 2 yaş arasında görülmekte olup, belli bir sebebe bağlı olmaz (en sık 9 ay). Gastroen-terit sonrası terminal ileum lenfoid dokusunun hi-pertrofisine bağlı olabileceği düşünülmüştür.

İnvajinasyon barsaklarm her segmentinde ola­bilmekle beraber en sık ileokolik veya kolokolik şeklinde görülmektedir.


Klinik bulgular: Genellikle iyi gelişmiş bebek­lerde, en sık 7-9 aylık dönemde görülebilen invaji­nasyon ani karın ağrısı ve huzursuzluk ile kendini gösterir. Daha önceleri hiçbir şikayeti olmayan be­beğin aniden uyanarak ağlamaya başlaması ve ayaklarını karnına doğru çekmesi invajinasyon için tipik bir bulgudur. Daha sonra kusma görülür.

Karın şişliği oluşabilir. Kaka yapamaz, ancak kanlı-mukuslu materyal dışkılayabilir. Rektal mu­ayenede parmağa çilek jölesi kıvamında kanlı-mu­kuslu materyal bulaşması tipiktir. İleri invajinas­yon olgularında rektal muayene de invajine olmuş barsak hissedilebilir. Karın muayenesinde de orta derecede bir abdominal distansiyon yanında, inva­jine barsağm oluşturduğu sucuk şeklinde bir kitle palpe edilebilir.

İntestinal obstrüksiyona ait bulgular karın mu­ayenesi yanında, laboratuvar tetkiklerinde de ken­dini gösterir. Sıvı ve elektrolit kaybına bağlı olarak dehidratasyon ve hiponatremi oluşabilir. Bebek bu nedenle dalgın ve uykulu olma yakmmasıyla mü­racaat edebilir.

Radyoloji: Ayakta çekilen boş karın grafisinde intestinal obstrüksiyonu gösteren gaz-sıvı seviyele­ri görülebilir. Floroskopik baryumlu kolon grafi­sinde, verilen baryum invajinasyon bölgesinin proksimaline ulaştırılamaz. Buna bağlı olarak da "hilal" görünümü elde edilerek teşhis doğrulanır.

İnvajine barsak segmentini ultrasonografi ile görüntülemek de mümkündür.
Tedavi: Bebeğin sıvı ve elektrolit eksiklikleri ta­mamlandıktan sonra eğer radyolojik olarak invaji­nasyon redükte edilmemişse vakit geçirilmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Radyolojik tedavi: Baryumlu lavman grafi, invaji­nasyon düşünülen bebeklerde hem teşhis, hem de tedavi amacıyla uygulanır. Ancak bebek radyoloji bölümüne gönderilmeden önce intravenöz yolu sağlanmalı, nazogastrik dekompresyona başlan­malı ve olası cerrahi girişim için her türlü ameliyat­hane hazırlığı yapılmış olmalıdır. Eğer perforasyon şüphesi varsa veya abdominal distansiyon ileri se-viyedeyse, baryum ile radyolojik redüksiyona hiç girişilmemelidir. Baryumlu redüksiyon mutlaka floroskopik görüntüleme halinde yapılmalı, işlem sırasında karın muayenesinden ve palpasyondan kaçınılmalıdır. Baryumun fazla basınçla kolona ve­rilmemesine özen gösterilmeli, eğer düzelme olmu­yorsa ısrar edilmemeli ve cerrahi girişime hazırlan­malıdır. Son zamanlarda baryum yerine hava ile redüksiyonda denenmekte ve iyi sonuçlar alınmak­tadır

(pnömoredüksiyon). Ultrasonografi eşliğinde su ile yapılan hidrostatik redüksiyon da hem tanı, hem de tedavi amacıyla uygulanabilir.

İnvajinasyon Nedir Cerrahi tedavisi

Görüntüleme metodları ile redük­siyon sağlanamazsa cerrahi tedavi planlanır. De-hidratasyon ve elektrolit bozukluğu düzeltilen be­beğe antibiyotik başlanır ve gerekli ısı sağlandıktan sonra ameliyathaneye alınır. Göbek üstü veya altı sağ transvers insizyon tercih edilir. Traksiyon uy­gulamadan, distal kısımdan invajinasyon kitlesine doğru elle basınç tatbik edilerek redüksiyon uygu­lanır. Redüksiyon mümkün olmazsa veya perforas­yon oluşmuşsa invajinasyon bölgesi rezeke edile­rek uç-uca anastomoz yapılır.

Bilier Atrezi ve Koledok Kisti

Bilier Atrezi

Yenidoğan devresinde en sık görülen sarılık ne­deni fizyolojik olup indirekt bilirubin yüksekliği ile beraberdir. Fizyolojik tip sarılık 2-3. günler başlar, 7-14. günlerde kendiliğinden düzelir. Sarılığın de­recesi yüksek ise fototerapi gerekebilir. Bir hafta­dan sonra devam eden ve düzelmeyen sarılıklarda ise biliyer atrezi (% 60) ve hepatit (% 35) düşünülür. Bu iki durumda da hem direkt hem de indirekt bi­lirubin yükselir. Genellikle gaita akoliktir.

Biliyer atrezi ekstrahepatik safra yollarının fib-rozisi olup, duktal sistemde çeşitli derecelerde dar­lık veya tam obstrüksiyon ile beraber olabilir. Ka-sai, porta hepatisde küçük safra kanalcıklarının ol­duğu ve hilus diseksiyonunu takiben buraya getiri­lecek bir barsak segmenti ile safranın direne edile­bileceğini göstermiştir. 60 gün içinde yapılacak bir portoenterostomi ile biliyer atrezili hastaların % 80'inde yeterli safra drenajı sağlanabilir ve serum bilirubin seviyeleri normale indirilebilir.

Zamanında girişim yapılamayan olgularda si­roz gelişebileceğinden iyi netice alınması zordur. Portoenterostomi sonrası kolanjit ve portal hiper­tansiyon görülebilir. Kanayan özofagus varisleri için önce endoskopik skleroterapi ve sonra de-kompresiv portosistemik şant önerilmektedir.

Cerrahi tedavi gerekmeyen neopatal hepa-tit'den ayırımı oldukça zordur. Kesin tanı için ko-lanjiosintigrafi ve karaciğer biyopsisi yanında ge­nellikle laparotif kolanjiografi gerekir. Kolanjiogra-fi laporoskopik olarak da yapılabilir.

Biliyer atrezi cerrahi tedavisinde çeşitli portoen­terostomi girişimlerindeki ilerlemelere rağmen, geç karaciğer yetmezliği nedeniyle neticeler genellikle kötüdür. Karaciğer transplantasyonunun artık bili­yer atrezi tedavisinde en iyi yol olduğu düşünül­mektedir. Özellikle rejeksiyonu önleyici metodlar-daki son gelişmeler sayesinde, biliyer atrezide ka­raciğer transplantasyon sonrası bir yıllık yaşam % 80'lerin üzerine çıkmıştır.

Koledok Kisti

Safra yollarının konjenital kistik dilatasyonu ne­ticesi oluşan koledok kistlerinde belirgin semptom sarılık ve intraabdominal kitledir. Müşterek bir saf­ra ve pankreas kanalından, pankreas sıvısının safra yollarına doğru reflü olması neden olarak düşünül­müştür.

Kistin total veya subtotal çıkarılması ve Roux-Y hepatikojejunostomi en tercih edilen tedavi şekli­dir. Safra yolları karsinoması normal popülasyona göre 20 kat daha fazla sıklıkla olabileceği için kistin çıkarılmasına gayret edilmelidir. Ayrıca kolanjit olasılığı da yüksek olduğu için kistin duodenuma ağızlaştırılması tercih edilen bir yol değildir.

Omfalosel Gastrosizis Nedir

Karın Duvarı Defektleri

Omfalosel Gastrosizis Nedir

Karın ön duvarının kapanma işlevinin, "mid-guf'ın karın içine dönmesinin tamamlanmasından önce sona ermesiyle, karın içi organlarının bir kıs­mının abdominal kavite dışında kalması sonucu oluşan bir konjenital anomalidir. Yaklaşık 10.000 doğumda bir görülür. Bebeklerin çoğu prematür doğmuşlardır. Defekt periumblikal bölgede olup, kesenin üstü periton ve amnion zarı ile kaplıdır. Göbek kordonu kesenin üzerinde gözlenir. İnce ve kalın barsaklar yanında, karaciğer, dalak, mide, pankreas ve nadiren de mesane omfalosel kesesi içinde bulunabilirler. Abdominal kavite iyi gelişme­miştir. Kardiyak, gastrointestinal ve kromozomal anomalilerle beraber olma olasılığı çok yüksektir.

Defekt 5 cm'den küçük ise primer kapatılması ile iyi sonuç elde ediler. Defekt büyük ise, abdomi­nal kavite küçük kaldığı için, omfalosel kesesi için­deki organların karın içine redüksiyonu zor olabi­lir. İntratorasik ve intraabdominal yapılara komp-resyonu önlemek için birkaç seansta veya çeşitli sentetik materyaller kullanılarak karın duvarının tamiri gerekebilir. Kese açıldığında, diğer gastroin­testinal anomaliler özellikle malrotasyon ve duode-nal bantlara bağlı obstrüksiyon olup olmadığı araş­tırılmalıdır.

Büyük omfalosellerin (8-10 cm üstü), cerrahi te­davisinde yüksek mortalite söz konusu olabilece­ğinden, cerrahi dışı girişimler de önerilmiştir. Mer-kurokrom veya povidone-iodin gibi bakterisidial ajanların kese zarı üzerine sürülmesiyle zar üzerin­de oluşan skar dokusunun altındaki saha vasküla-rize olarak derinin gelişmesi ve büyümesi sağlana­bilir.

Küçük omfalosellerde, lezyonun tamiri kolay olduğu için yaşam oranı oldukça yüksektir. Büyük omfalosellerde, cerrahi veya konservatif tedavi sonrası geniş bir ventral herni oluşabilir. Bunun ta­miri abdominal kavite genişlememişse büyük problem olmaktadır.

Gastroşizis

Embriyonik umblikal kesenin intrauterin rüptü-re olmasıyla, abdominal duvardaki defekt sonucu barsaklarm karın dışında olmasıdır. Defekt umbli­kal kordonun sağındadır. Omfaloselin aksine karın dışındaki organların üstü bir zar ile örtülü değildir. Bu nedenle, karın içinde olması gereken organlar amnion sıvısı ile temas halinde kaldıkları için bar­saklar daha kısa ve duvarları kalınlaşmış haldedir. Renk daha koyudur. Beraberinde intestinal atrezi olabilir. İnfeksiyon riski çok yüksek olduğundan bu bebekler doğduğu an barsakları steril şartlarda ola­cak şekilde yakın takip altında tutulmalıdır. Bir an önce, tüm transportasyon ilkelerine büyük dikkatle uyularak (özellikel ısı kaybının önlenmesi) çocuk cerrahisi merkezine gönderilmeleri sağlanmalıdır.

Barsakların karın içine alınması ve defektin pri­mer kapatılmasıyla tedavi sağlanabilir. Barsakların karın içine yerleştirilmesi daha kolay olmakla bera­ber, bazen omfaloselde olduğu gibi sentetik mater­yal yardımıyla (silo tekniği), birden fazla seanslar uygulanarak organların karın içine alınmaları gere­kebilir. İyi sedasyon sağlanabilen olgularda, genel anestezi uygulamadan barsakların karın içine alın­ması mümkün olabilir. Postoperatif dönemde, uzun süren intestinal disfonksiyon ve sepsis epi-zodları nedeniyle, total parenteral beslenmenin uy­gulama süresi uzayabilir.

Ekstrofi Vezikal

Alt bölge mezoderminin birleşmemesi mesane ekstrofisine neden olur. Mesane iç duvarı dışa dö­nük olup üreterlerin dışa açıklığı genellikle gözle­nir. Sıklıkla epispadias ile beraberdir. Mesanenin kapatılması ile bu anomalinin tamiri mümkün ola­bilmekle beraber, genellikle çeşitli üriner diversion girişimleri gerekmektedir. Hayatın ilk haftalarında mesanenin primer kapatılması daha kolay olmak­tadır. Pubis kollarının ayrı olduğu büyük defektler-de bilateral iliak osteotomi gerekebilir. Penisin uzatılması, epispadias gibi genital bölgeye yönelik gi­rişimler ise daha sonraki seanslarda yapılır.

Kloakal Ekstrofi

Diğer adıyla vezikointestinal fissür, alt vücut kıvrımlarının ve mezodermin birleşmesindeki ağır defektler sonucu oluşur. İleal mukozanın ikiye böl­düğü bir mesane ekstrofisi ile karakterizedir. Ge­nellikle omfalosel de tabloya eşlik eder. Kolon ve anus yoktur. Komplet rekünstrüksiyonun gerçek­leşmesi çok zordur. Genellikle kalıcı üriner ve in-testinal diversionlar ile yerinilmek zorunda kalınır.

Konjenital Abdominal Kas Eksikliği

Karm ön duvarının gevşek ve buruşuk bir görü­nümde olduğu bu anomali "Prune-belly Sendro-mu" olarak da adlandırılır. Bu hastalıkta karın ön duvarının adale yetersizliği söz konusudur. Genel­likle erkek çocuklarda görülür ve inmemiş testis ile beraberdir. Bu olguların yarısından çoğunda ayak deformitesi gibi iskelet anomalileri de görülür. Üri­ner siktem düz kasları yetersizdir. Mesane, üreter ve renal pelvis dilatasyonları ve patent urakus gibi üriner sistem anomalileriyle beraberdir.

Karm duvarı iskelet kasının eksikliğine yönelik bir tedavi yoktur. Tedavide amaç üriner drenajın sağlanmasına ve üriner sistem infeksiyonunun ön­lenmesine yönelik olmalıdır. Dilate üreterlerin re-konstrüksiyonu ve kutanöz vezikotomi bazı çocuk­larda gerekir. İnmemiş testislere orşiopeksi uygu­lanır. Bu çocukların çoğu renal ve respiratuar yet­mezlik sonucu kaybedilirler.

Umblikal Anomaliler

Umblikusdaki fetal yapıların açık kalması sonu­cu iki patolojik durum ortaya çıkar.

a) Patent omfalomezenterik kanal: İntrauterin hayatta ileumu dışarıya bağlayan bu kanalın ka­panması gerekirken açık kalması halidir. Göbekten akıntı bulgusu ile bu bebekler doktora getirilirler.
Drene olan bir sinüs şeklinde kendini gösterebi­lir. Bu kanalın tamamen açık kalmadığı durumlarda, bir kist, göbeğe giden bir bant veya sadece bir divertikül (Meckel divertikülü) veya sinüs şeklin­de de bulgu verebilir.

b) Patent urakus: Mesane ile göbek arasındaki kanalın açık kalması neticesi göbekten bir akıntı şeklinde kendini gösterir. Sadece distal uç açıksa, bir sinüs; iki uç kapalı ise bir kist şeklinde de orta­ya çıkabilir.
Her iki durumda da en sık bulgu umblikal akın­tıdır. Umblikusdaki fistül ağzından verilecek opak madde yardımıyla yapılan radyolojik çalışmalarla teşhise gidilir. Patent urakus durumlarında poste-rior üretral valv gibi üriner sistem anomalileri ekarte edilmelidir. Umblikus altından yapılan kü­çük bir insizyon ile bu konjenital artıkların eksize edilmesi genellikle mümkün olmaktadır.

Umblikal granülom ise, göbeğin düşmesinden sonra ortaya çıkan patolojik bir tablodur. Göbekte dışarıya doğru çıkmış bir granülasyon söz konusu olup intestinal ve üriner sistemi ile bir ilişkisi yok­tur. Gümüş nitrat tatbiki ile düzelir. Pedinkülü var­sa dibinden bağlamak yeterlidir.

Umblikal Herni

Umblikusdaki fasiyal defekt ve derinin incelme-siyle karm içi organların göbekten herniasyonu ile karakterize çok sık rastlanan bir anomalidir. Umb­likal fasial halka kapanmamıştır. Ancak defekt cilt ile örtülüdür. İnguinal hernilerin aksine, inkarse-rasyon umblikal hernilerde çok nadir görülür. De­fekt 1 cm'den küçük ise kendiliğinden kapanabilir. Acil cerrahi tedaviye gerek yoktur. Kendiliğinden kapanamayan olgularda cerrahi tedavi 2 yaşından sonra planlanır. Umblikusun üstünden veya altın­dan yapılan küçük bir insizyon ile fasiyal defekt primer tamir edilir.

İnguinal Hernia ve Testis Torsiyonu

İnguinal Bölgenin Cerrahisi Hastalıkları

Çocukların, en sık cerrahi girişim gerektiren hastalıkları inguinal bölge ile ilgilidir. Testislerin karın içinden skrotuma inişlerinde kılavuz görevi­ni üstlenen bir periton uzantısı olan prosesus vaji-nalis'in anomalileri bu bölümde işlenecektir.

İnguinal Herni Nedir

İnguinal kanal içinden geçen prosesus vajinalis, testisler skroruma inişini tamamladıktan sonra, nor­mal şartlarda doğumda kapanır. Prosesus vajinali-sin açık kalması daha ileri yaşlara kadar bazen de­vam edebilmekle bareber, her açık prosesus vajina­lis durumunda fıtık ortaya çıkmayabilir. Özellikle barsak, kız çocuklarında bazen överlerin, prosesus vajinalis içine herniasyonu sonucu indirekt herniler oluşur. Direkt ve femoral herniler çocuklarda çok nadirdir. Konjenital bir anomali olan indirekt ingu­inal herni prematürelerde daha fazla olmak üzere, daha çok bir yaşın altında görülmektedir. Görülme sıklığı erkek çocuklarda, kızlardan 8-10 defa daha fazladır. Her 40-50 erkek çocuktan birinde görülür.

Klinik bulgular: inguinal bölgede ağrısız bir şişliğin görülmesi ilk bulgudur. Şişliği fıtık kesesi içine girmiş olan karın içi yapıları oluşturmaktadır. Ağlama, öksürme, fazla ayakta durma halinde bu şişlik artabilir. Uyku halinde ve elle dıştan bası uy­gulanınca şişlik kaybolur. Şişlik görülmediği du­rumlarda eksternal inguinal halkanın genişlemiş ol­masının palpe edilmesi ve kord elemanlarının ka­lınlaşmasının (ipek eldiven belirtisi) iki parmak ara­sında hissedilmesi, inguinal herniyi düşündürür.

Bazen şişlik büyüyerek skroruma kadar inebilir ki buna skrotal herni veya komplit indirekt herni de­nilir. Eksternal inguinal halka seviyesinden daha aşağıya inmemiş olanlar ise inkomplet inguinal her­ni olarak adlandırılır. Bu durumda prosesus vajina­lis testislerin daha proksimalinde bir seviyede oblite^ re olabilmiş demektir. Olguların % 60 kadarı sağ, % 25'i de sol tarafta görülür; % 15 kadarı iki taraflıdır.

Komplikasyonlar: inguinal herniler teşhis edil­diği zaman tedavi edilmemişse, inkarsere olabilir, inguinal fıtıkların, çocuklarda üçte birinden fazla­sında strangülasyon tablosu ortaya çıkabilir. Bu tablonun oluşma olasılığı küçük çocuklarda ve be­beklerde daha fazladır. Bu durumlarda fıtıklaşmış barsak segmenti sıkışarak ağrı, huzursuzluk ve in-testinal obstrüksiyon bulguları verebilir. Redüksi-yon gecikirse, obstrüksiyon komplet hale gelir, kli­nik tablo ağırlaşır, o kısım barsak nekroze olabilir, inkarsere herninin testise ve sprematik damarlara basısı sonucu da testislerdeki hemorajik infarkt bulguları gelişebilir ve bu da ilerideki fertiliteyi olumsuz yönde etkiler.

İnguinal Hernia Tedavisi

Çocuklarda inguinal herni teşhis konul­duktan en kısa süre içinde, cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi girişim küçük bir transvers in­guinal keşi ile gerçekleştirilir. Genellikle eksternal oblik apenorozu açmaya gerek kalmadan kese dis-seke edilebilir. Testis, damarları ve kord özenle ko­runur. Yüksek ligasyon ile kesenin dibinden bağla­narak eksizyonu genellikle yeterli olmaktadır. İn­guinal herni ameliyatı uygulanan bebekler ve ço­cukların hastanede yatırılmadan avnı gün eve gön-derilebilmeleri mümkün olmakta olup, genellikle çocuk cerrahları tarafından yaygın olarak uygulan­maktadır.

inkarsere olan fıtıklarda önce elle redüksiyon denenir. Çocuk sakinleştirildikten sonra, ayaklar hafif yukarı pozisyonda, ingiunal kanal yönünde elle uygulanan nazik bir bası ile redüksiyon genel­likle mümkün olmaktadır. İntestinal obstrüksiyon bulguları varsa hastanın yatırılması, nazogastrik dekompresyon ve sıvı-elektrolit replasmam yapıl­ması gerekir. Redüksiyon yapıldıktan sonra, genel­likle doku ödeminin çözülmesi için 24 saat beklen­dikten sonra ameliyat planlanır. Elle redüksiyon sağlanamıyorsa, acil cerrahi girişim yapılmalıdır, inkarsere boğulmuş fıtıkların cerrahi tedavisi ol­dukça güçtür. Barsakta nekroze kısım varsa rezeke edilir, uç-uca anastomoz yapılır. Testis veya over-lerdeki renk değişikliği gonadlarm eksizyonunu gerektirmez. Inkarseresyon riski ve bunun morbi-ditesi yüksek olduğu için indirekt inguinal herniler çocuklarda bekletilmeden ameliyat edilmelidirler.

Hidrosel

Prosesus vajinalisin proksimalinden oblitere olup, distal kısmının açık kalması ile testisin etrafı bir su kesesi ile sarılı hale gelir ki buna hidrosel de­nir. Bazen prosesus vajinalis proximali de açık ola­bilir. Kominikan hidrosel denilen bu durum genel­likle herni ile beraberdir, Prosesus vajinalisin sade­ce belli bir kısmı açık kalmışsa, buna kord hidrose-li veya kordon kisti denir.

Hidrosel, inkarsere skrotaı indirekt herni ile ka­rışabilir. Hidrosel kitlesinin içinde sadece sıvı oldu­ğu için skrotumun transluminasyonu ile herniden ayırtedilebilir. Ayrıca, hidrosel, inkarsere herni ak­sine ağrısızdır.

Hidrosellerin çoğu bir sene içinde kaybolurlar. Bu nedenle tedavi bir sene sonra düşünülür. Hid-roselin ponksiyon ile boşaltılması yararlı olmaz; in-guinal kanalın eksplorasyonu ve hidrosel kesesinin eksizyonu yanında, prosessus vajinalisin de bağ­lanması gereklidir. Herni ile beraber olan hidrosel-lerde beklenilmez, teşhis edildiği zaman herni ile beraber cerrahi tedavisi yapılır.

Testis Torsiyonu

Özellikle skrotuma inmemiş testis gibi, testisin skrotuma fiksasyonunun olamadığı durumlarda yenidoğan devresinde sık görülebilecek bir akut skrotum tablosudur. Yenidoğan sonrası devrede ise en sık 12-18 yaşları arasında görülür. Puberte öncesi görülen testis torsionu durumlarında genel­likle bir travma söz konusudur. Testisin elemanları etrafında dönmesi sonucu venöz dönüşün engel­lenmesiyle testiste şişme ve arterial beslenememe sonucunda testiküler iskemi görülür.

En önemli bulgu ağrı ve skrotumda renk deği­şikliğidir. Skrotum çok hassastır. Ancak yenidoğan devresinde semptomsuz da olabilir. Boğulmuş fı­tık, orşit, epididimit ve hidrosel ile karışabilir. Renkli dopler ultrasonografi tanıda yardımcı olabi­lir. Ayırıcı tanının yapılamadığı akut skrotum du­rumlarında, hastanın acil operasyona alınarak in-guinal kanalın eksplorasyonu en güvenilir yoldur.

Testis torsiyonunun tedavisi acildir. Cerrahi gi­rişim ile testisin düzeltilmesi ve skrotuma fikse edilmesi gerekir. Tedavide geç kalmmışsa testis do­kusunda nekroz gelişecektir. Tedavisi yapılmamış torsiyone testisler nekroze olduktan sonra atrofiye uğrarlar ve daha sonra hiç palpe edilemeyebilirler. Bu durumda, aile testisin daha önce olduğunu, ama şimdi yok olduğunu söyler. Bu öykü ile gelen palpe edilemeyen testis olguları kaybolan testis sendromu olarak adlandırılır. İntrauterin testis tor­sionu da olabilir. Bu durumda doğmuş bebeklerde, testis skrotumda palpe edilemeyebilir.

inmemiş Testis

İntrauterin hayatta retroperitoneal bölgede, böbrekler seviyesinde oluşan testisler, skrotuma doğru bir iniş gösterirler. Doğumda genellikle skrotumda olabilen testislerin inişi bir yaşına kadar gecikebilir. Bir yaşında testisler skrotumda değilse inmemiş testis söz konusudur ve bu anomaliye kriptorşidizm denir.

İnmemiş testis normal yenidoğniılarda % 3-5, prematüre yenidoğanlarda ise % 25-30 gibi yüksek bir sıklıkta görülür. Bir yaşından sonra ise prema-tür doğmuş çocuklarda % 3-5, zamanında doğmuş çocuklarda ise % 0.5-0.8 oranında görülmektedir. Bir yaşından sonra bu yüzdelerde bir değişiklik görülmemesi bir yaşından sonra spontan inişin söz konusu olmadığını göstermektedir.

Testislerin skrotuma inmelerindeki aksaklık, intrauterin devrede hormonal yetersizliğe bağlan­maktadır. Bununla beraber, karm duvarı defektleri gibi anomalilerde, testislerin inişinin aksamasına mekanik nedenler de rol oynayabilmektedir.

Testislerin skrotumda olmamasının şu sakınca­ları vardır. Bu sakıncalar aynı zamanda tedavinin amacını oluşturur:

a) Spermatogenezis fonksiyonunn azalması: Testis tubulusları içindeki germ hücrelerinin matu-rasyonu ve spermatozoa oluşturabilmesi için vücut ısısından 1.5-2.5°C daha düşük ısıda olan skrotum­da bulunmaları gerekmektedir. Testislerin normal inişleri olmayınca, daha yüksek bir ısıda kalırlar ve düzeltilmedikçe normal spermatogenezis sağlana­maz.
b) Malignansi riski: Normal popülasyona göre inmemiş testis olgularında seminom sıklığı 30-40 kat daha fazladır. Yukarı lokalizasyonlardaki ve at-rofik inmemiş testislerde malignansi olasılığı daha da yüksektir.
c) Kontralateral etki: Tek taraflı inmemiş testis durumlarında, otoimmun reaksiyonlar sonucu kar­şı taraftaki inmiş olan testiste de etkilenme olabil­mektedir. Bu nedenle yerine indirilmemiş tek taraf­lı kriptoşidizm olgularında da infertilite söz konu­su olabilmektedir.
d) Torsiyon: İnmemiş testisler skrotuma fikse olmadıkları için kolayca torsiyone olabilmektedir. Skortuma indirilen testislerin fiksasyonu da sağ­lanmış olduğundan torsiyon olasılığı azalmış olur.
e) Herni: İnmemiş testislerde genellikle indirekt inguinal herni veya kapanmamış bir prosesus vajinalis söz konusudur. Herni tesbit edildiği zaman herni tamiri yanında testislerin skrotuma indiril­mesi işlemi de yapılır.
f) Travma: Özellikle testis inguinal kanalda kal­mışsa, travma riski çok yüksektir.
g) Psikolojik sorunlar: Özellikle okul çağında ve puberte öncesi, eğer testisler hala skrotuma indiril-memişse bu çocukların çoğunda psikolojik prob­lemler olabilmektedir.

Teşhis: Testisler skrotumda palpe edilemez. Genellikle inguinal kanalda palpe edilirler. İngu­inal kanalda palpe edilemiyorsa, daha yukarılarda kalmış olabilir (intraabdominal testis). Palpe edile­meyen testis durumlarında, testisin olup olmadığı­nı veya lokalizasyonunu göstermek için HCG testi, ultrasonografi, komputerize aksiel tomografi, sin-tigrafi, venogram ve laparoskopi gibi teknikler tarif edilmiş olmakla beraber, böyle durumlarda cerrahi eksplorasyonun gerekli olduğuna inanılmaktadır.

Hiçbir tedavi gerektirmeyen retraktil testisten ayrımının yapılması gerekir. Retraktil testisler nor­mal inişlerini tamamlamış ve skrotuma fikse olmuş testislerdir; ancak kramester adalesinin hiperakti-vasyonu sonucu, özellikle soğuk ile temas halinde, inguinal kanala doğru çekilebilirler.

Tedavi: Testislerin inişinde hormonal durumun rolü olması nedeniyle, medikal tedavinin üzerinde durulmuşsa da, kriptoşidizm tedavisinde en çok tercih edilen yol orşiopeksi, yani testislerin cerrahi olarak skrotuma indirilmesidir. Medikal tedavi ola­rak gonadotropin (HCG) ve gonadirelin (LHRH) tedavileri uygulanmakla beraber neticeler her za­man yüz güldürücü değildir. Ancak medikal teda­vinin cerrahi öncesi ve/veya sonrası verilmesiyle testis fonksiyonlarında olumlu etki sağlanabileceği öne sürülmektedir.

Ameliyat yaşı: Testis dokusunda yapısal bozuk­luk 1.5-2 yaşında başlar. Testisler ne kadar geç skrotuma indirilirse fertilite şansı o kadar düşük olacak ve malignansi riski de yükselecektir. Bu ne­denlerle orşiopeksinin 1.5 yaşın altında yapılması gerektiğine inanılmaktadır. Ancak bir yaşma kadar da spontan iniş söz konusu olabilecğinden, 1 yaş öncesi, beraberinde herni olmadığı sürece, cerrahi girişime gerek yoktur. Dolayısıyla, orşiopeksi için ideal zaman 1-1.5 yaş arasıdır. Puberteye kadar gecikilmiş olgularda ve intraabdominal testis olgula­rında, spermatogenezis ve fertilite şansı yok dene­cek kadar düşük olduğundan, malignansi riskini ortadan kaldırmak için orşiopeksi yerine orşiekto-minin daha akıllıca olduğu düşünülmektedir. Er­ken orşiopeksi ile daha iyi bir fertilite şansının elde edilmesi ve malignansi riskinin azaltılması yanın­da, karşı taraftaki normal sanılan inmiş testisin de unilateral olgularda otoimmün hadiseler sonucu zarar görebileceği düşünülürse, erken orşiopeksi­nin önemi daha da artmaktadır.

Orşiopeksi : Transvers inguinal keşi ile inguinal kanal eksplore edilir. Testis bulunarak disseke edi­lir, retroperitoneumdan ayrılarak serbestleştirilir. Varsa inguinal herni veya patent prosesus vajinalis bağlanır. Skrotum derisi ve dartos arasında hazırla­nan yuvaya testis çekilerek yerleştirilir. Bazı intra­abdominal testis olgularında bu standart orşiopek­si yöntemi yetersiz kalabilir. Bu durumlarda iki ev-reli ameliyat planlanabilir. Fovvler-Stephens denen bu yöntemde, testisin skrotuma indirilmesini en­gelleyen testiküler damarlar ilk ameliyatta kesilir; ikinci ameliyatta da testis skrotuma yerleştirilir. Bu girişimde testisin kollateral kanlanmasının korun­masına özen göstermek gerekir. İlk seansının lapa-roskopik yapılmasıyla kollateral damarlar daha iyi korunabilir.

Cocuklarda Tumor Wilms Tumoru

Çocukluklarda Tümör

Çocukluk çağında en sık görülen solid tümörler santral sinir sistemine ait olanlarıdır. Bunu lenfatik sistem, böbrek, sempatik sinir sistemi, adale ve ke­mik bölgelerine ait tümörler izler. Çocuklarda kan­ser genellikle tesadüfen ortaya çıkar ve tesbit edil­diğinde ne yazık ki ileri evrelerdedir. Bununla be­raber, yoğun kemoterapinin uygulama olanakları­nın artmasıyla çocukluk çağı kanserlerinin yarısın­dan fazlası artık tedavi edilebilir duruma gelmiştir.

İntraabdominal kitle

Çocukluk çağındaki so­lid tümörlerin çoğunluğu intraabdominal bir kitle­nin palpasyonu ile kendilerini belli ederler. Bu ne­denle intraabdominal kitle oluşturabilen habis ol­mayan diğer hadiselerin ayırdedilmesi önemlidir. Yenidoğanda intraabdominal kitle yapan anomali­lerin başında böbreklere ait lezyonlar gelir. Daha büyük çocuklarda ise abdominal kitlelerin yarısına yakını hepatomegali, splenomegali, kolonda feçes (konstipasyon) ve dolu bir mesane (glob vesikal) gibi nedenlere bağlıdır. Bunlar dışında en sık rast­lanılan üç neden sırasıyla nöroblastom, Wilms tü­mörü ve hidronefrozdur. Yenidoğan devresinde ise, intraabdominal kitle sıralamasında, böbreğin kistik lezyonları birinci sırayı alır.

İntraperitoneal veya retroperitoneal ve intrapel-vik yerleşim gösterebilen karın içindeki kitleler ge-nitoüriner ve gastrointestinal sisteme bası bulgula­rıyla da kendilerini belli ederler. Mediastinal tümö-ral kitleler ise respiratuar problemlerle ortaya çı­karlar.

Çocukluk çağı kanserlerinde en ön sırada olan solid olmayan tümör lösemi, en sık görülen solid tümörlerden santral sistemi kökenli tümörler, Evving sarkom ve osteojenik sarkom gibi kemiğe ait tümörler ve göze ait en önemli malign hadise reti-noblastom bu bölümde ele alınmayacaktır. Bu bö­lümlerde çocuklarda en sık görülen, özellikle abdo-minal kitle bulgularıyla kendini gösteren solid tü­mörler incelenecektir.

Nöroblastom

Santral sinir sistemi dışındaki çocukluk çağı so­lid tümörler içinde lenfomadan sonra ikinci sırayı alır. Her 10.000 doğumda bir görülür ve tüm çocukluk çağı kanserlernin % 7'sini oluşturur. Adre­nal ve nöral krest kökenli bir neoplazmdır. Yarısın­dan fazlası ilk 2 yaş içinde ortaya çıkar. Diğer ço­cukluk çağı tümörlerine kıyasla antitümör tedaviye daha zor cevap verir.

Klasik nöroblastom oldukça ımmatür ve dife-ransiye olmamış malign tümör hücrelerinden oluş­makla beraber, ganglionörom ve ganglionöroblas-tom gibi daha matür ve daha iyi diferansiye olmuş şekilleri de vardır. Nöroblastomun, daha az malign olan bu şekillerinde maturasyon ve hatta regresyon özelliği olması prognozu olumlu yönde etkiler.

Nöroblastom sempatik zincirin bulunduğu her yerde görülebilmesine rağmen % 65'den çoğu ret­roperitoneal bölgede bulunur ve ilk bulgu genellik­le intraabdominal kitledir. Retroperitoneal bölge­de, adrenal kökenli gelişmişse böbreği aşağı doğru iter ve intravenöz pyelografide pelvis aşağı lokali-zasyonda basıya uğramış şekilde gözlenir. Orta hatta sempatik zincirden köken almışsa üreterlerde laterale doğru itilme bulgusu ile kendini gösterir.

Tümör ekstradural mesafeye geçmiş ve sinir sis­temine bası yapmışsa nörolojik bulgular ortaya çı­kar. Ayrıca opsoktonus ve Horner sendromu bul­guları görülebilir. Arka mediastende solunum sis­temine bası yapması sonucu respiratuar problem­ler olabilir.

Günlük toplanan idrarın değerlendirilmesinde katekolamin ürünü vanilil-mandelık asid (VMA) yüksek bulunur. VMA, nöronspesıfik enolaz gibi ajanlar ve N-mic değerleri hem teşhis, hem de prognoz göstergesi olarak kullanılan önemli yar­dımcı laboratuar metodlarıdır. En çok kemik ve ke­mik iliğinde metastaz yapar. Bu durumda mortali-te çok yüksektir. Kemikiliği tetkikinde "rozet for­masyon" tesbiti, nöroblastom tanısı için önemli bir bulgudur.

Lokalize nöroblastomda tedavi, mümkünse tü­mörün rezeksiyonudur. Kemoterapı ve radyotera­piden sonra ikinci kez cerrahi girişim faydalı olabi­lir.

Çocukluk çağı tümörlerinde kemoterapide ol­dukça büyük adımlar atılmış olmasına rağmen, nö­roblastomun 3 yıl yaşam oranlarında ne yazık ki önemli bir ilerleme olmamış ve tüm evreler için bu oran % 30-45Teri geçememiştir.

Son zamanlarda dissemine nöroblastom tedavi­sinde otolog kemik iliği transplantasyonu uygula­nabilmektedir. Böylece, hastaya yüksek doz kemo-terapi ve total vücut ışınlaması uygulanabilmekte ve bunu otolog kemik iliğinin tekrar yerine konul­ması izlemektedir. Ayrıca malign hücrelere karşı monoklonal antikorlar verilerek kemik iliği tedavi edilebilmektedir.

Wilms Tümörü

Diğer adıyla nefroblastom böbreğin primer tü­mörü olup böbreğin tamamını veya bir kısmını kapsar. Çoğunlukla 1-3 yaşlarında görülür. Spora-dik olgularda genetik geçişin söz konusu olabilece­ği gösterilmiştir. Kromozom anomalisi ile beraber olan bu durumda aniridi, hemihipertrofi, organ asimetrisi, üriner ve genital anomali gibi ek anoma­lilere sık rastlanılmaktadır.

Teşhis ve tedavideki ilerlemelerle, Wilms tümö­ründe iyi bir prognoz artık elde edilmiş olmakla be­raber, histolojisi klasik VVilms'den farklı olan sarko-matöz VVilms tümörlerinde mortalite hala yüksektir.
İlk semptom ağrısız intraabdominal kitledir. Çocuklarda en sık rastlanılan karın içi kitle sırala­masında hidronefrozdan önce, nöroblastomdan sonra ikinci sırayı almaktadır. Kitle, nöroblastoma kıyasla, daha kolay sınırlanabilen, daha mobil, ci­var dokulara daha az invaze olup orta hattı daha az oranda geçer.
İntravenöz pyelografide böbreğin kaliksiyel ya­pısı bozulmuştur. Kalsifikasyon görünümü nörob­lastoma göre daha azdır. Ultrasonografi ve kompu-terize tomografi ile tümörün lokalizasyonu ve vena kava uzantısı tesbit edilir. Hematüri ve hipertansi­yon nadiren olabilir. Tümör içine kanama olmuşsa ağrı ve anemi görülebilir.
Hastaya uygun seçilmiş bir tedavi programının multidisipliner bir yaklaşımla uygulanmasıyla VVilms tümörünün tedavisi mümkün olabilmekte­dir.

Cerrahi tedavi, nefrektomi yanında paraaortik lenf nodlarmın diseksiyonu ve diğer böbreğin kontrolünü de kapsamaktadır. % 5 olguda bilateral tutulma söz konusudur. Kemoterapide genellikle vincristine ve Actinomycin D kullanılır. İleri evrelerde radyoterapi yapılır. Metastaz ençok akciğere olmaktadır. Akciğer metastazlarının cerrahi çıkar­tılmasıyla daha yüksek bir yaşam oranı elde etmek mümkündür.

Lenfoma

Santral sinir sistemi tümörlerinden sonra, ço­cukluk çağında en sık görülen solid tümörlerden lenfoma iki grup halinde incelenebilir.

Hodgkin hastalığı: Daha çok 5 yaşın üzerinde görülür. İlk bulgu lenfadenopatidir. Doğru evrenin tesbiti ve etkili kemoterapi ve radyoterapinin uy­gun bir şekilde kullanılmasıyla daha iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Hastalığın ne kadar ilerledi­ğini tesbit etmek ve klinik evre yanında patolojik evreyi de saptamak amacıyla evreleme laparatomi-si genellikle birçok merkezde yapılmaktadır.

Patolojik evrelemeye göre yapılacak bir tedavi­ye daha iyi cevap alındığında inanılmaktadır. Evre­leme laparatomisinde dikkatli bir abdominal eksp-lorasyon yanında şu girişimler yapılır: Splenekto-mi, karaciğer her iki lobundan "vvedge" biyopsisi, mezen ter, çölyak, porta hepatis ve dalak hilusu lenf bezlerindeki biyopsi, retroperitoneal bölgede para­aortik ve iliak lenf nodları biyopsisi, apandektomi, radyasyona karşı korumak amacıyla kız çocuklar­da överlerin lateral duvara tesbiti, kemik ve kemik iliği biyopsileri.

Küçük çocuklarda splenektomi sonrası sepsis olasılığının yüksek olması nedeniyle, evreleme la-paratomisini tercih etmeyen ve klinik evreleme ile yetinen merkezler de vardır. Parsiel splenektomi önerilmiş olmakla beraber Hodgkm hastalığında dalak tutulmasını her zaman gösteremeyeceği kuş­kuları çoğunluktadır. Bilgisayarlı tomografi, mag-netik rezonans gibi görüntüleme metodlarındaki ilerlemeler evreleme laparotomisi gereksinimini azaltmıştır.

Non-Hodgkin lenfoma: Çocuklarda, non-Hodg-kin lenfoma, Hodgkin hastalığına göre daha belir­gin ve daha ağır klinik bulgularla kendini gösterir­ler. Genellikle iki lokalizasyonda semptom verirler:
1. Mediastinal kitle: Daha çok orta mediastende yerleşir. Tüberküloz ile karıştırılabilır. Akciğer gra-fisinde "baca göğsü" manzarası izlenir. Dispne, stridor gibi ağır respiratuar sistem bulguları ile kendini gösterir. Plevral efüzyon sıktır.

2. İntraabdominal: Barsak mezenterinden köken alabileceği gibi, ince barsak duvarından da gelişe­bilir. İntraabdominal kitle ve intestinal obstrüksi-yon bulguları ile ilgili semptomlar görülür. Barsak-ların içice geçmesine neden olan bir lenf oma odağı invajinasyon nedeniyle çocuğun acil olarak ameli­yat edilmesine yol açabilir. Çocuklarda intraabdo­minal non-Hodgkin lenfoma akut apandisit tablo-suyla da kendini gösterebilir. Uygun kemoterapi ve radyoterapi protokolleriyle iyi sonuçlar alabil­mek mümkündür.

Rabdomyosarkom

Yumuşak doku sarkomları 15 yaşın altındaki çocuklarda solid tümörler sıralamasında beşinci sı­rayı alır. Bunların yarısından fazlasını rabdomiyo-sarkom teşkil eder. Radyomyosarkom, çizgili kas olan vücudun her bölgesinden gelişebilen lenfatik ve kan yoluyla hızlı yayılabilen prognozu pek iyi olmayan malign bir tümördür. Baş-boyun bölgesi, genitoüriner bölge ve ekstremiteler en çok görül­düğü lokalizasyonlar olup en sık 3-5 yaşlarında or­taya çıkar.

Üç histopatolojik gruba ayrılır: 1) embriyonel tümör (%70); genitoüriner sistemden dış ortama uzantılarla kendini gösteren "sarkoma botrioides" de bu grup içindedir. 2) alveolar tip (%20) ve 3) ple-omorfik tip (%10).
Tedavi tümörün primer rezeksiyonudur. Ancak çoğu kez tümörün tamamını çıkartmak mümkün olmaz. Son zamanlarda, kemoterapideki ilerleme­ler, daha az agresif cerrahi ile yaşam oranının art­masını sağlamıştır.
Rabdomyosorkam dışında, adale, yağ, damar ve diğer bağ dokusuna ait yumuşak doku sarkom­ları çocuklarda, erişkinlere kıyasla daha az görülür.

Teratom nedir

Teratomlar, embriyonun erken dönemlerinde üç germ hücre tabakasından gelişen konjenital ne-oplazmlardır. Sıklık sırasına göre şu bölgelerden köken alabilirler: över, testis, mediasten, sakrokoksigeal bölge, intrapelvik ve retroperiton. Kitlenin hızlı büyümesine bağlı bası semptomları ve yüksek malign potansiyelleri nedeniyle bu tümörlerin cer­rahi eksizyonu gereklidir.

Sakrokoksigeal teratom: Doğum sırasında he­men tespit edilebilen bir tümördür. Prenatal ultra-sonografik tetkiklerle doğum öncesi bile tesbit edi­lebilir. Her 30-45 bin doğumda görülür. Doğum sonrası ilk iki hafta içinde çıkartılmışsa malignansi olasılığı çok düşüktür. Sakrokoksigeal tümör ge­nellikle kuyruk sokumundan köken almış dev bir ekstrapelvik kitle şeklindedir. Bazen bir kısmı int­rapelvik uzantı gösterebilir. Tamamen pelvis içine doğru gelişmişse yenidoğan devresinde teşhis edil­mesi çok güçtür. İntrapelvik yerleşimli bu teratom­lar, daha ileri devrelerde ancak bası bulguları olu­şunca tesbit edilebilir. Rektal muayene ile bu loka-lizasyondaki teratomların erken devrede teşhis edilmesi mümkün olabilir. Kaudal yerleşim göste­ren teratomlar meningosel ile karıştırılabilir. Sakro­koksigeal teratomların cerrahi tedavisinde kitlenin koksiks ve intrapelvik uzantıları ile beraber çıkar­tılması gerekir. Bu girişim sırasında rektumun ko­runmasına özen gösterilmelidir.

Endodermal sinüs tümörü: Teratomlar içinde en malign tip germ hücreli tümörlerdir. "Yolk" ke­sesi tümörü olarak da adlandırılır. Yolk kesesi tü­mör mevcudiyetini gösteren alfa-fetoprotein sevi­yeleri hem teşhis hem de prognoz göstergesi olarak önemlidir. Endotermal sinüs tümörleri daha çok testiküler ve intrapelvik yerleşim gösterirler. Teda­vide yoğun kemoterapi, radyoterapi ve geniş cerra­hi eksizyon uygulanmasına rağmen, bu tümörlerin agresif büyümesi prognozu kötü yönde etkiler.